неврофиброматоза

Пациентите също присъстват затруднения в ученето, дефицити на вниманието и хиперактивност-ADHD, пространствени и двигателни зрителни дефицити, когнитивни дефицити със или без умствена изостаналост. Сколиоза е умерена, припадъците се наблюдават при 10% от пациентите, костни аномалии, остеопорозата е често срещана, хипертонията се появява на всяка възраст. Ниският ръст е често срещан. Макроцефалия исте честота.

Терапията на пациента се състои от рутинни прегледи и операции на необходимост. Практикува се двугодишен изпитa за деца под 5 години и ежегодно след този период най-добре открива медицински проблеми и намалява смъртността. Се препоръчва годишен офталмоскопски преглед за ранно откриване на глиома на зрителния нерв. Асимптоматичните лезии могат да бъдат наблюдавани клинично, докато симптоматичните изискват химиотерапия и лъчетерапия. Операцията е показана само ако лезиите причиняват хидроцефалия или слепота.
При по-големи деца и възрастни могат да възникнат новообразувания от плексиформен неврофибром или тумор на периферната нервна обвивка. Въпреки че пълната резекция е най-добрият шанс за лечение на новообразувания, адювантната химиотерапия е необходима за нерезектабилни или метастатични тумори.

Патогенеза
Проявите на неврофиброматоза от тип I се причиняват от мутация или делеция на гена NF1. Генният продукт е туморен супресор - неврофибромин. Намаленото производство на този протеин причинява различни клинични прояви на тумора.

Знаци и симптоми

Клиничната диагноза изисква наличието на поне 2 от 7 критерия за потвърждаване на неврофиброматоза от тип I. Някои от тях се срещат само в юношеска възраст.
Клиничните критерии включват:
- най-малко 6 кафе-о-лайт места или хиперпигментирани макули най-малко 5 мм при деца под 10 години
- аксиларни или ингвинални лунички
- два или повече неврофиброми или плексиформен неврофиброма
- глиом на зрителния нерв
- два или повече хамартома на ириса или възлите на Лиш при изследване с цепнатата лампа
- сфеноидна дисплазия или типични аномалии на дълги кости
- роднина от първа степен с неврофиброматоза тип I.

Сърдечно-съдови прояви:хипертония често се среща и се развива на всяка възраст. може да произвежда стеноза на бъбречна артерия, аортна коарктация. феохромоцитом причинява тежка хипертония. Други сърдечно-съдови нормали включват: клапна стеноза, вродени сърдечни дефекти, пълен сърдечен блок, регресивна кардиомиопатия в детска възраст, инфаркт на миокарда, коронарен спазъм, чревна ангина.

Мускулно-скелетно увреждане:
Аномалиите включват: кифосколиоза, дебели крака, черепни дефекти, екзофталм, орбитални размествания, оток на клепачите, птоза, макродактилия, гръдни деформации - pectus excavatus и псевдоартроза.

Ендокринни прояви:Хиперпаратиреоидизъм, множествена ендокринна аденоматоза, феохромоцитом, медуларен карцином, полова скорост, гигантизъм, остеомалация, хипогликемия, клиторална, лабиална или пенисна хипертрофия, нередовни периоди, безплодие, кисти на яйчниците, ранна менопауза, тазобедрена менопауза.

Прояви на централната нервна система:Учебни увреждания, поведенчески промени, припадъци, умствена изостаналост, хиперактивност, феномен moyamoya, детски хипертонични атаки, вродена глаукома, отлепване на ретината, хипертелоризъм.

Кожни прояви:
Петна от мляко кафе са най-ранният физически елемент при децата, могат да присъстват при раждането или да се появят с течение на времето. Те често се увеличават по размер и брой в детството. Аксиларни или ингвинални лунички те са редки при раждането, но се появяват в детството. Уртикария пигментоза е колекция от мастоцити в дермата, наблюдавана при подгрупа от засегнати деца. Лезиите се решават спонтанно.

неврофиброми:
Подкожни или кожни неврофиброми те се появяват по-рядко при деца, но се появяват с течение на времето при юноши и възрастни. Дълбоките лезии могат да бъдат открити само чрез палпация, докато кожните лезии изглеждат като малки папули по багажника, крайниците, скалпа или лицето. Пубертетът и бременността увеличават лезиите и бързото развитие на вече съществуващи. Плексиформните неврофиброиди са по-дифузни, отколкото локално инвазивни. Може да бъде свързано с костни ерозии и болка. Може да бъде придружено от пигментация или хипертрихоза. Неврофиброидите рядко растат бързо, което предполага злокачествена трансформация.

Очни прояви:
Туморите на оптичния нерв се срещат при деца под 5-годишна възраст и може да не са клинично очевидни. Началото на симптома е некоректируем асиметричен зрителен дефицит. Глиоми на оптичния нерв те понякога стават симптоматични при по-големи деца и възрастни или могат да получат спонтанна регресия. Фини дефицити на периферно поле, цветна дискриминация, бледност на зрителния нерв или проптоза може да възникне във връзка с оптичен глиом при липса на зрителни дефицити.
Възли на Лиш те могат да се виждат само в процепната лампа, въпреки че понякога могат да се видят с офталмоскоп. Описани са хориоидални аномалии и промени в тирбузона на васкуларизацията на ретината.

Ортопедични прояви:Сфеноидна дисплазия тя е асимптоматична, но понякога може да бъде свързана с херния поради костен дефект. Пациенти с плексиформен неврофиброма на клепача или темпоралната област имат ипсилатерална сфеноидна дисплазия. Вродена псевдоартроза може да е очевидно при раждането. Увеличението на пищяла е най-типичният признак. Изтъняване и ъгъл на дълги кости с изпъкване на предната пищял се случват в детството. Бръмченето на челото е по-рядко.
Сколиоза със или без кифоза може да стане очевидно в детството, при дете под 10-годишна възраст сколиозата е свързана с лоша прогноза и прогресира бързо. Сколиозата се открива в юношеството.

Еволюцията на болестта:
Пациентите с неврофиброматоза тип I имат по-добра прогноза, с по-малко неврологични тумори, въпреки че смъртността и заболеваемостта не са пренебрежими. Усложненията, свързани с неврофиброматоза тип I, включват: слепота от глиоми на зрителния нерв, тумори на гръбначния мозък и аномалии на дълги кости, изискващи ампутация. Проявите варират в широки граници от човек на човек.
Рискът от доброкачествени и злокачествени тумори се увеличава в пубертета и бременността.
Педиатричните глиоми са склонни да имат малък клас с по-благоприятна прогноза, дифузните инфилтративни астроцитони са описани при подгрупи пациенти. Левкемията, особено хроничната миелоидна левкемия и миелодисплазията в детска възраст са свързани с болест тип I.
Пациентите също имат затруднения в ученето, дефицити на вниманието и хиперактивност - ADHD, пространствени и двигателни зрителни дефицити, когнитивни дефицити със или без умствена изостаналост. остеопороза, хипертония, нисък ръст.

Диагностична

Изследване на цепнати лампи носи важна диагностична информация за пациенти само с един диагностичен критерий. Възлите на Лиш се появяват според възрастта, над 95% от пациентите на възраст над 10 години ги имат. Тестът е полезен при определяне дали родителят на засегнатото дете носи мутантния ген.
ВЗЕМЕТЕ Препоръчва се за пациенти, които имат симптоми, които предполагат епилепсия. Припадъци се съобщават особено при деца с нефирбоматоза тип I.
миелография понякога е необходимо да се изясни разпространението на гръбначния тумор.
Визуално избегнати потенциали са полезни при откриване на глиоми на зрителния нерв или оценка на прогресията на тумора при пациенти с оптични тумори.
Барий храносмилателен преглед и КТ показва многобройни чревни тумори на стомаха, червата и ректума. Изследването на барий показва интралуминални лезии. Може да възникне псевдо-чревна обструкция, инвагинация, чревна малабсорбция.

Диференциална диагноза със следните състояния: руптура на аортна аневризма, надбъбречен аденом, мозъчен астроцитом, агенезия на мозолистото тяло, спинален менингиом, невробластом, паратиреоиден аденом, ангиолипоматоза, синдром на Олбрайт, синдром на Клипъл, слон, синдром на Уотсън.

Лечение

Медицинската терапия се състои от рутинни прегледи и необходими операции. Двугодишен изпит за деца под 5 години и ежегодно след този период най-добре открива медицински проблеми и намалява смъртността, подобрявайки качеството на живот на пациента. Се препоръчва годишен офталмоскопски преглед при деца под 5-годишна възраст, особено за ранно откриване на глиома на зрителния нерв. Асимптоматичните лезии могат да бъдат наблюдавани клинично, докато симптоматичните изискват химиотерапия и лъчетерапия. Хирургия показан е само ако лезиите причиняват хидроцефалия или проптоза сляпо.
При по-големи деца могат да се появят новообразувания от плексиформен неврофибром или тумори на периферните нервни обвивки. Въпреки че пълната резекция е най-добрият шанс за лечение на новообразувания, адювантната химиотерапия е необходима за нерезектабилни или метастатични тумори.

Хирургична терапия при неврофиброма:
Практикува се резекция за козметични зони. Туморите на жизненоважни структури, които възпрепятстват зрението или бързо растат, изискват незабавна намеса. Плексиформните неврофиброиди могат да бъдат изключително трудни за хирургичен подход, те се появяват отново след резекция поради дълбоки остатъчни клетки. Тяхното отстраняване определя значително кървене. За много пациенти туморите на скалпа, по линията на косата или около кръста причиняват дразнене и дискомфорт. Туморите на периферната нервна обвивка се появяват в брахиалния или тазовия сплит, доброкачествени са и причиняват неврологични симптоми.

Хирургична терапия при гръбначни тумори:
Резекцията на тумори на гръбначния мозък е трудна и необходима за предотвратяване прогресивна параплегия или квадриплегия. Бързото действие е важно, когато се появят неврологични симптоми. При някои пациенти резекцията на тумора може да не е пълна, за да се запази палиативната функция. Съвсем наскоро се използва радиохирургия за лечение на доброкачествени интра- или екстрадурални тумори.

Ортопедична терапия:
Ортопедичното лечение е показано при бързо прогресираща сколиоза и при някои тежки костни дефекти. Консервативните процедури за крайници, заедно с пръчките, намалиха нуждата от ампутация.

Терапия за съдови лезии:
Перкутанна транслуминална ангиопластика на бъбречната артерия може да бъде ефективен при лечение на случаи на стеноза, вторична на фибромускулната дисплазия. Пациенти, които не са кандидати или са се провалили в това лечение, го изискват хирургични анастомози.

Терапия с феохромоцитом:Резекцията е лечение на феохромоцитома. Пациентите се нуждаят от a профилактична предоперативна терапия с алфа-блокер за намаляване на ефектите на катехоламините по време на хирургична манипулация на тумора.

прогноза:
Въпреки че повечето пациенти имат относително дълга продължителност на живота, неврофиброматозата тип I може да намали продължителността на живота с до 15 години. Водещите причини за висока заболеваемост и вторична смъртност са хипертонията и ракът. Навременното внимание към усложненията и ранното откриване на медицински проблеми значително намалява смъртността.