Невроаксиална блокада с антикоагулация
Как може да се сведе до минимум рискът от гръбначни хематоми, като същевременно се поддържа ефективна профилактика на тромбозата? Нашата статия описва основните аспекти на антикоагулантното лечение на пациенти, изискващи регионална анестезия.
Тромботичните периопертални усложнения не са необичайни: половината от пациентите, които не получават тромбопрофилактика, са претърпели венозно индуцирана дълбока венозна тромбоза след тежка ортопедична операция. Една десета от такива пациенти също развиват белодробна емболия.
Невроаксиалната блокада, особено спинална или епидурална анестезия, често се използва при хирургия на тазобедрената става и коляното и за отстраняване на фрактури на шийката на бедрената кост. Невроаксиалната блокада също представлява малък, но видим риск от епидурален хематом (1 случай на 150 000 пациенти), но този риск се увеличава 15 пъти, ако пациентът е на антикоагулантна терапия и не се вземат подходящи предпазни мерки. И това усложнение може да има сериозни последици, дори парализа. Какъвто и да е антикоагулантът, трябва да се постави голям акцент върху балансирането на ползите (профилактика на венозна тромбоемболия [VTE], като по този начин намалява периоперативната заболеваемост и смъртност) с рисковете (значително кървене, епидурален хематом). Балансът зависи не само от фармакологичните свойства на конкретния агент, но и от дозировката, времето на приема на лекарства, вида на операцията и характеристиките на пациента. Авторите на този преглед (Rosencher N, Sessler DI. Избрани нови антитромботични средства и неврална анестезия за голяма ортопедична хирургия: стратегии за управление. Анестезия 2007; 62: 1154–1160) очертават основните моменти на антикоагулантното лечение при пациенти, нуждаещи се от регионална анестезия.
Основни принципи
Поради ниската честота на епидурален хематом, би било трудно да се оцени специфичният риск на всеки нов перорален антикоагулант при достатъчен брой пациенти. По същата причина също е трудно да се каже как най-добре да се сведе до минимум рискът от гръбначни хематоми, като същевременно се поддържа ефективна профилактика на тромбозата. Следователно насоките препоръчват иглата или катетърът да се поставят или отстраняват по време на ниски плазмени концентрации на антикоагуланта. Рискът може да бъде намален и чрез забавяне на антикоагулацията (започване след операция) - не се очаква този метод да увеличи риска от VTE.
Връзка между невроаксиалната блокада и по-новите агенти
Първоначалните проучвания предполагат, че рискът от заболеваемост и смъртност е по-нисък при невроаксиална блокада, отколкото при обща анестезия, но впоследствие това не е потвърдено от две големи проучвания. Последните проучвания, при които са използвани допълнителни антикоагуланти с коригирано до риска дозиране, не са намалили риска от тромбоза на дълбоки вени с невроаксиална блокада. Данните сочат, че невроаксиалната блокада е намалила риска от дълбока венозна тромбоза преди широкото използване на ефективна профилактична антикоагулация, но това вече не е вярно, ако пациентите се лекуват по подходящ начин с по-нови средства.