Неуспех на стратегиите за предотвратяване на предаването на ХИВ от майката до плода
Неизпълнение на превантивни мерки, водещи до предаване на ВИЧ от майка на дете. Доклад за случая.
Първо публикувано: 30 декември 2018 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Инф.56.4.2018.2193
Резюме
Обобщение
Въведение
През 2015 г. 150 000 деца са заразени с ХИВ в световен мащаб, което води до 52% намаляване на броя на случаите в сравнение с 2000 г. (1). Смята се, че стриктното прилагане на профилактични мерки за намаляване на вертикалното предаване на инфекцията би намалило значително този риск до по-малко от 1% (2). В Румъния през 2018 г. пациентите с майчина и фетална инфекция с ХИВ представляват 1,2% от всички нови случаи, което е значително по-нисък процент от предишните години (3). Въпреки очевидния напредък, постигнат в превенцията и лечението на ХИВ инфекция, той остава основен световен проблем в областта на общественото здраве, с 1,8 милиона нови случая на ХИВ инфекция през 2017 г. и неочаквано голям брой новозаразени деца ( 400 нови случая на ден по света (1) .
Повечето ХИВ инфекции при деца се предават вертикално (над 90%). При липса на антиретровирусна терапия (ARV) при майката и новороденото скоростта на предаване на инфекцията се оценява на 25%. Точният механизъм на предаване на инфекцията от майка на дете е неизвестен. Предаването може да настъпи антенатално (10-25%), по време на раждането/раждането (35-40%) или след раждането чрез кърмене 35-40% (4). Факторите, влияещи върху това предаване, могат да бъдат майчини (вирусният товар е най-важният рисков фактор, клинично-имунологичен статус на майката), плацентарния (хориоамниотит), вирусен (тип и подтип на вируса), неонатален (недоносеност, тегло при раждане), акушерски (инвазивни процедури, преждевременно разкъсване на мембраната), кърмене (4) .
През 2012 г. CDC предложи редица стратегии за изкореняване на вертикалното предаване, включително (5): диагностика и лечение на инфекция при жени и юноши в детероден потенциал, универсален пренатален скрининг на тази инфекция при бременни жени, намаляване на майчината виремия, доколкото е възможно. чрез подходящо използване на ARV медикаменти, планирано цезарово сечение, адекватна неонатална антиретровирусна профилактика, изключително изкуствено хранене и аблация на майката.
5-месечно женско бебе е хоспитализирано в клиниката на болница "Виктор Бабеш" (2001), за първа клинико-биологична оценка на съмнение за ХИВ инфекция с вертикално предаване.
От хередоколатералните предшественици си спомняме: майката с диагноза ХИВ/СПИН инфекция от 1999 г. (повишен вирусен товар, несигурен CMV статус), с непоследователно клинично-имунологично наблюдение и проблеми с придържането към АРВ; баща, починал от HIV инфекция (неходжкинов лимфом), ХИВ-отрицателен брат.
От личната история споменаваме: естествено раждане, срок, тегло при раждане 3100 g, оценка на Apgar и периметър на черепа неизвестни, кърмени, въпреки медицинските препоръки, до 5-месечна възраст. Не се извършва профилактика на инфекции. Ваксинация по схемата на Министерството на здравеопазването (МЗ), включително BCG. Оценката на психомоторното развитие по това време отразява умерено забавяне.
При клиничния преглед при хоспитализация са отбелязани: тегло 5120 g (под 1% процентил), талия 65 см (75% процентил), генерализирани микроаденопатии
Параклинични изследвания при хоспитализация, еволюция и лечение
Хемолевкограмата при хоспитализация показва микроцитична анемия Hb 8,7 g/dl, MCV 76 fl, левкопения 5730 левкоцити/mm 3, лимфоцитопения 2932/mm 3, останалите стойности в нормални граници. Сред биохимичните проби се отбелязва синдром на чернодробна цитолиза TGP 252 U/L, неоксидиран TGO, без синдром на холестаза, нормална бъбречна функция. ХИВ параметри: CD4 номер 430/mm 3, 20.4%, CD8 480/mm 3, CD4/CD8 = 0.89, HIV RNA PCR 2320000 копия/ml.
Ag HBs отрицателни, серология на хепатит С, сифилис и токсоплазма отрицателни. Положителна CMV IgM серология (остава положителна до 6 месеца след началото на лечението), PCR CMV 54583 копия/ml, CMV заболяване също се предполага от чернодробно и очно увреждане. Серологията на морбили-ореон-рубеола (ROR) в продължение на 1 година е положителна за IgG.
Офталмологичната консултация показа тежък ретинит, отговорен за двустранната слепота. Слуховият скрининг беше нормален. Образните сканирания и неврологичната консултация потвърждават мозъчно увреждане, отговорно за спастична парапареза и умерено психомоторно изоставане.
Имунограмата, извършена на възраст около 1 година, показва хипер IgM 520 mg/dl, хипер IgG 2657 mg/dl, hyperIgA 655 mg/dl и електрофореза на плазмените протеини, хипергамаглобулинемия от 30%, ниско съотношение A/G (0,85), характерни за хронична инфекция.
Следователно, диагнозата е установена: ХИВ-СПИН клинично-имунологичен клас С3, CMV заболяване с двустранна последица слепота, микроцитна анемия, спастична тетрапареза, умерено психомоторно изоставане, степен III протеиново-калорично недохранване. Начинът на предаване на ХИВ инфекцията е вертикален. Друга възможност за предаване може да е кърменето, но тежкото офталмологично и неврологично увреждане предполага вродена инфекция.
Антиретровирусната терапия е започнала по време на диагностицирането на 5-месечна възраст със следния режим: 2 нуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (INTI) - ламивудин (3 CT) + ставудин (d4T) и протеазен инхибитор: нелфинавир (NFV). Лечението с CMV с Ганцикловир ще бъде обсъдено по-късно. Започнаха и профилактика на опортюнистични инфекции с Котримоксазол (особено Pneumocystis jirovecii), профилактика на рахит (витамин D3), препоръчителни имунизации, а майката беше посъветвана относно хигиенно-диетични препоръки (правилно хранене, богата в протеини и витамини, като се избягва контакт с болни хора).
На възраст от 1 година пациентът е диагностициран с активна белодробна туберкулоза (клинична, рентгенологична и културна), поради което антитуберкулозното лечение е започнато с: Rifampicin, Isoniazid и Pyrazinamide за една година и ARV режимът се променя - Нелфинавир е заменен с диданозин (INTI) поради взаимодействието на рифампицин с NFV (чрез индукция на цитохром Р450 от рифампицин).
През 2006 г., след тестване на генотипна резистентност, схемата на ARV беше модифицирана отново: 3TC + NVP (Viramune, в класа на ненуклеозидни инхибитори на обратната транскриптаза (NNTIs)) + NFV, поради резистентност към d4T. През 2007 г., след изтеглянето на NFV от пазара, той беше заменен от Kaletra (LPV/r, също в класа на протеазните инхибитори). След незадоволителен контрол на вирусното натоварване, тест за резистентност беше повторен през 2013 г. Тестът наложи промяна на терапевтичния режим за последно, решение, определено от резистентността към всички ARV лекарства в режима. Новото лечение включва TDF (тенофовир, клас INTI) + етравирин (ETR, INNTI) + дарунавир/ритонавир (DRV/r, протеазни инхибитори), режим, който е запазен до момента.
В категорията инфекции, дължащи се на имуносупресия, в допълнение към CMV и TB инфекциите, пациентът представи следните състояния, които изискват хоспитализация и специализирано лечение: многобройни инфекции на горните дихателни пътища, включително инфекция с Moraxella catarrhalis, епизод на магарешка кашлица, епизод на остра пневмония с Haemophilus influenzae, остър итеративен отит на средното ухо, повтарящи се епизоди на остър ентероколит, орофарингеална кандидоза, лабиален херпес симплекс, смесена енцефалопатия (CMV и HIV). Въпреки че по време на диагнозата пациентът е имал анемия, с течение на времето хемоглобинът остава на долната граница на нормата, без допълнителни хематологични промени. Чернодробният цитолитичен синдром отзвучава след първия месец от лечението, а хепатоспленомегалията отзвучава от 2005 г. Трябва също така да се отбележи, че от 2006 г., пет години след започване на лечението с ARV, пациентът започва да развива хиперхолестеролемия, вторична на ARV лечението.
Понастоящем пациентката е преместена в клиниката за наблюдение на ХИВ/СПИН за възрастни, тъй като е навършила 18 години. От клинично-биологична гледна точка се запазват CMV последствията от слепота, спастичната парапареза, умерената психомоторна изостаналост, като при последната оценка CD4 брой от 793 c/microL и неоткриваем вирусен товар.
Диагностика и естествен ход на ХИВ инфекция при бебета в риск
Диагнозата ХИВ инфекция при деца под 18-месечна възраст се установява чрез вирусологично тестване на HIV РНК или ДНК (серологичната диагноза при тази възрастова група е непредставителна поради трансплацентарния трансфер на майчините антитела). Обикновено този тест трябва да се извърши в рамките на първите 48 часа от живота, като тестът се повтаря на 2-3 седмици, 4-8 седмици и 4-6 месеца след раждането при високорискови пациенти (без АРВ преди или след раждането, висока виремия на майката) (7). В представения случай тези задължителни определяния не биха могли да бъдат извършени поради неотпращането на майката към специализираната служба, като по този начин детето започва негативно в борбата с инфекцията.
В допълнение към липсата на оценка на детето при раждането, то не може да се възползва от специфичното лечение. Съгласно препоръките на Министерството на здравеопазването, всяка бременна жена трябва да бъде тествана за ХИВ при раждането, освен ако тестът е извършен по време на бременност. Стартът на АРВ може да започне дори веднага след откриването на ХИВ статуса на майката, ако тя е в болнично отделение и не ражда у дома. След поставяне на диагнозата препоръчителното лечение е ARV тритерапия в поне два различни класа (обикновено 2 INTI и един INNTI или един IP) (8). Лечението с АРВ е от съществено значение и при негово отсъствие половината от заразените с ХИВ деца ще умрат до 2-годишна възраст (1) .
За представения случай еволюцията на лекуваните параметри може да се наблюдава на Фигура 1. По време на еволюцията е имало две значителни увеличения на виремия, в допълнение към времето на диагностициране, съответстващо на двата момента, в които е открита резистентност към ARV. В заключение, въпреки напредналата ХИВ инфекция и тежките съпътстващи заболявания, забелязахме бавно благоприятна имунологична еволюция в резултат на клинично-биологично наблюдение и подходящи терапевтични адаптации. По време на курса би бил необходим по-ранен тест за издръжливост, предвид влошените клинично-имунологични и вирусологични параметри, както и липсата на придържане на майката към медицинските препоръки.
По отношение на коинфекцията с TB-HIV, принципите на лечение на туберкулоза при инфектирани с HIV бебета са същите като при неинфектираните деца (изониазид + рифампицин + пиразианамид + етамбутол/стептомицин за 2 месеца, след това изониазид + рифампицин), вариращи само по продължителност и 9 месеца, съответно при тези с белодробна туберкулоза или 12 месеца при тези с извънбелодробна туберкулоза. При обсъждания пациент инфекцията с туберкулоза се е случила доста бързо в хода на HIV инфекцията, но внимателното наблюдение означава, че тя е правилно диагностицирана и лекувана без усложнения.
Профилактични стратегии за намаляване на перинаталното предаване на ХИВ и техния неуспех
Пациентът представи кумулирани няколко фактора, които благоприятстват вертикалното предаване: повишено майчино вирусно натоварване, липса на придържане на майката към ARV лечение, естествено раждане, липса на мониторинг и невъзстановяване на антиретровирусна терапия при новородено поради липса на нейното представяне в специалност до 5-месечна възраст, кърмене до 5-месечна възраст.
Превантивните стратегии за намаляване на майчино-феталното предаване, препоръчани от CDC, включват универсално тестване за ХИВ при бременни жени, консултиране на бременни жени за рисково поведение, контрацепция и семейно планиране, клинична и биологична оценка и АРВ през целия живот при ХИВ-позитивни жени. цел намаляване на майчиното вирусно натоварване, лечение на опортюнистични инфекции и полово предавани болести, извършване на планирано цезарово сечение на 37-38 седмици, профилактика след експозиция при новородено в продължение на шест седмици след раждането, противопоказание за кърмене, мониторинг на детето за ХИВ статус, оценка краткосрочна и дългосрочна токсичност на АРВ вътреутробно и след раждането (4,5). Заразените с ХИВ деца трябва да бъдат снабдени с мониторинг на растежа и развитието, препоръчани имунизации, бързо насочване към специализирано лечение и наблюдение, като същевременно се осигурява семейна психо-психосоциална подкрепа.
Що се отнася до последващото управление на заразеното с ХИВ дете, ранното започване на мониторинг на АРВ и диагностика на опортюнистични инфекции, както и правилното им лечение са от съществено значение. Профилактиката на опортюнистични инфекции, особено пневмония Pneumocystis jirovecii с Cotrimoxazole, трябва да се прилага от момента на поставяне на диагнозата на кърмачета на възраст под 1 година и на по-големи деца с ниски нива на CD4 (по-малко от 200-250 клетки/mm 3 или по-малко от 15%). ) (9). Това беше направено в настоящия случай след диагностициране и запис. Всички стандартни имунизации могат да се правят на деца с ХИВ, с изключение на BCG ваксинация (данните от ретроспективни проучвания в Аржентина и Южна Африка показват повишен риск от развитие на разпространено заболяване след ваксинация) (12). Препоръчват се също пневмококова, менингококова и грипна ваксинация, изискващи внимание само при ваксини с живи щамове (анти-варицела, MMR ще се дава на CD4> 15%) (13). Има и друг проблем с управлението на случаите - новороденото е ваксинирано с BCG при раждането. Асоциацията и последиците от BCG ваксинацията и последващата туберкулозна инфекция не могат да бъдат установени на 1-годишна възраст.
Лечението остава предизвикателство за тези деца поради липсата на наличност на ARV медикаменти в някои случаи (през 2015 г. 51% от болните деца не са имали достъп до ARV медикаменти (1) в целия свят), ниско придържане или резистентност към лечението., лекарствени взаимодействия, индуцирана от лекарството токсичност, следователно значението на редовното клинично-биологично наблюдение в тази категория.
Случаят засяга няколко социално-икономически аспекта, които отразяват положението на категория пациенти в Румъния в началото на хилядолетието, съответно 2000 г. Отвъд несъответствието на майката с мерки за предотвратяване на фетална инфекция и лични решения, довели до липса на придържане към лечението и клиничното наблюдение. -биологично на бременността, липсва и по-натрапчиви мерки, които да доведат до диагностика и лечение на новороденото, както и прилагането на Националния стратегически план за наблюдение, контрол и профилактика на ХИВ/СПИН. През 2001 г., годината на раждане на пациента, ХИВ/СПИН е обявен за приоритет на общественото здраве и в същото време е стартиран Националният план за универсален достъп до лечение и грижи, с големи бюджетни усилия (от 3 милиона щатски долара през 1999 г., над 28 милиона щатски долара през 2003 г. за лечение на пациенти с ХИВ/СПИН (14) .
Представеният случай отразява неуспех на стратегиите за превенция и наблюдение на ХИВ/СПИН инфекция при бременни жени и новородени в началото на хилядолетието. Епидемиологията на ХИВ инфекцията при деца е тясно свързана с прилагането на стратегии за намаляване на предаването между майката и плода. ХИВ-заразеното дете трябва да получи подходящо ARV лечение, профилактика на опортюнистични инфекции, подходяща имунизация и психо-психосоциална подкрепа. Персонализираното ориентиране в специализираната институционална рамка е от голямо значение.
Благодарности
Благодарим на професор Emanoil Ceauşu от Клиничната болница за инфекциозни и тропически болести „Dr. Виктор Бабеш “, за предоставената подкрепа.
Конфликт на интереси: Авторите не декларират конфликт на интереси