Несигурност на границата между живота и смъртта
Пациентът изглежда сякаш спи. Сърцето бие, гърдите се издигат и падат и все пак. мозъчната смърт поражда медицински, етични и не на последно място лични въпроси.
Мозъчна смърт. Думата сама по себе си е достатъчна, за да смути много хора. Менталното кино започва да работи, страховете се пробуждат. За някои терминът дори предизвиква страховити представи за „немъртви“, плаващи в размитата гранична зона между живота и смъртта. Ако, от друга страна, отворите учебник, определението за мозъчна смърт гласи точно толкова трезво, колкото е ясно: „пълен, необратим функционален отказ на мозъка“.
Начинаещите невролози научават това в Германия от десетилетия. А възможностите за измерване и наблюдение на мозъчните функции са станали по-добри и по-точни през това време. Изследователите на мозъка и лекарите също са натрупали огромно количество знания за разстройствата на съзнанието и различните форми на безсъзнание (кома). На този фон dasGehirn.info събра най-важните въпроси за вас.
Какво чувства пациентът?
Мъртво умрял човек вече не чувства нищо. Въпреки че сърцето му бие, той е топъл и понякога дори има гръбначни рефлекси. Но умъртвеният от мозъка липсва каквито и да било предпоставки за съзнателно възприятие: мозъкът му се е провалил напълно и необратимо - а с него и необходимата основа за всичко, което определя човека.
Терминът „мозъчна смърт“ е въведен през 1968 г. като „артефакт за интензивно лечение“: Преди хората да бъдат изкуствено проветрени, сърдечно-съдовата смърт се е смятала за „естествена“ форма на смърт. Съвременната медицина обаче дава възможност на лекарите да поддържат циркулацията за дълъг период от време, дори когато мозъчната активност - и заедно с това възможността за пробуждане и възстановяване на съзнанието - е спряла.
Как се поставя диагнозата?
Мозъчна смърт или не? В интензивната медицина този въпрос възниква около 4000 пъти годишно. Лекарите решават как да се извърши прегледът в съответствие с ясни насоки и регламенти за преглед. Те определят точно кои изисквания трябва да бъдат изпълнени, преди човек да бъде обявен за умрял в мозъка. Тези разпоредби непрекъснато се актуализират, за да отразят най-новите знания и медицински методи. Настоящата четвърта актуализация на Директивата за мозъчната смърт на Германската медицинска асоциация предвижда, наред с други неща, че двама лекари трябва да поставят една и съща диагноза независимо един от друг. И двамата трябва да са специалисти и да имат няколко години опит в лечението на пациенти в интензивно лечение с тежки мозъчни увреждания. Един от двамата също трябва да е специалист по мозъчни заболявания (т.е. невролог или неврохирург или невропедиатър за деца).
Списъкът, който трябва да се провери, е дълъг: човекът в дълбока кома ли е? Може ли комата да се обясни с други причини, като напр лекарства, лекарства или хипотермия? Неуспешно ли е спонтанното дишане? Дали зениците вече не реагират на светлина? Липсва ли рефлексът на затваряне на клепачите? Пациентът не показва ли реакции към болкови стимули? Липса на рефлекс на кашлица и рефлекс на гърлото?
Също така е посочено колко дълго и колко често трябва да се извършват тези изследвания. Това е най-малко 12 часа за тежко първично мозъчно увреждане и 72 часа за вторично мозъчно увреждане - например след сърдечен арест с по-късна реанимация. По-дългите периоди на изчакване се отнасят за деца: най-малко 72 часа за новородени, най-малко 24 часа за деца до две години.
Допълнителни разпоредби регламентират процедурата в специални случаи и използването на допълнителни технически изследвания като електроенцефалограми (ЕЕГ) и транскраниална доплер сонография. Например, предписаното време за наблюдение може да бъде съкратено, ако са изпълнени всички горепосочени критерии и освен това не се показва биоелектрическа активност на мозъка в продължение на поне 30 минути.
Процесът е регламентиран в детайли: Има изисквания за устройствата, техните компоненти и експлоатационни условия. Има и препратки към лекарства и наранявания, които биха могли да фалшифицират резултатите от индивидуалните прегледи; Диаграми за диагностичния процес; Примерни листове за формуляри, които трябва да се попълнят; Указания как и от кого трябва да се води и подписва протоколът. Правилно извършената диагностика на мозъчната смърт съгласно тези спецификации се счита за най-надеждната диагноза в медицината.
Електроенцефалограмата, накратко ЕЕГ, е запис на електрическата активност на мозъка (мозъчни вълни). Мозъчните вълни се измерват на повърхността на главата или с помощта на имплантирани електроди в самия мозък. Разделителната способност по време е в милисекунди, но пространствената разделителна способност е много лоша. Неврологът Ханс Бергер (1873−1941) от Йена е откривателят на електрически мозъчни вълни или ЕЕГ.
Колко надеждна е диагнозата, колко голям е рискът от грешка?
„19-годишни след диагностициране на мозъчна смърт“ се събудиха - това беше заглавието на германските вестници през лятото на 2012 г. за млада датчанка, която беше поставена в изкуствена кома след тежък пътен инцидент. Лекарите бяха уверили родителите, че няма мозъчна активност, но скоро след това преразгледаха диагнозата им. След като изключи машината за сърдечно-белите дробове, жената се събуди, черепът й беше опериран и тя успя да напусне клиниката две седмици по-късно.
Това било недоразумение, каза по-късно главният лекар пред журналисти. Колегите му говореха само за предстоящата мозъчна смърт. В Германия няма известен случай, в който пациент да се е върнал след диагностициране на мозъчна смърт, потвърди Джулия Якоб, говорител на Федералния център за здравно образование.
Но две години по-късно Süddeutsche Zeitung отново посява съмнения относно надеждността на диагнозата мозъчна смърт. „Лекарите често фалшиво обявяват мозъка на пациентите за мъртъв“ беше заглавието, отнасящо се до осем случая, в които лекарите не са определяли официално мозъчната смърт в съответствие с насоките на Медицинската асоциация. Фактът, че след това прегледите бяха повторени правилно - и стигнаха до същия резултат, беше мълчалив.
Въпреки че ставаше въпрос само за формални грешки и те бяха изчистени от второ разследване, критиката към съществуващите по това време разпоредби и контрол беше напълно обоснована и със сигурност допринесе за факта, че затегнатите изисквания в горното актуализираните насоки от 2015 г. минимизират вероятността от грешки. Предполага се, че много хора са разтревожени от сензационните доклади - включително възможни донори на органи. Както и преди, обаче няма доказателства, че жив човек някога е бил диагностициран като умрял в мозъка в Германия.
Кога мозъчната дисфункция е необратима?
Необратимо означава, че и малкият мозък, и малкият мозък, и мозъчният ствол вече не работят - например, защото кръвоснабдяването е било прекъснато за няколко минути. Показател за това е, че човекът вече не може да диша самостоятелно. В допълнение, лекарите за интензивно лечение проверяват множество други стойности и рефлекси, използвайки контролен списък (вижте също: Как е диагнозата?). Само когато всички тези критерии са изпълнени за определен период от време (между 12 и 72 часа, в зависимост от вида на мозъчното увреждане и възрастта на пациента), може да се изключи със сигурност връщането на мозъчната функция.
Как може да се разграничи мозъчната смърт от кома или апаличен синдром?
Изследването на хора в безсъзнание е изключително важно в неврологията. Съответно има много методи, чрез които разстройствата на съзнанието могат да бъдат разделени на различни категории и етапи. Например, пациентът може да има помътняване на съзнанието, известно като сънливост: те могат да бъдат сънливи или в състояние, подобно на сън, но да отворят очите си за кратко, когато извикат името си. Сопорът (на английски stupor) също е помътняване на съзнанието, но тук се нуждаете от болезнени стимули като прищипване, за да събудите временно пациента.
Ако пациентът вече не може да бъде събуден, се говори за кома. Думата е синоним на безсъзнание, което от своя страна е разделено на четири етапа въз основа на реакциите на болкови стимули, защитни рефлекси, мускулно напрежение и дишане. Етап I и II съответстват на лека кома, при която са възможни целенасочени или ненасочени защитни движения в отговор на външни стимули. Спазмите на флексия или екстензия са характерни за етап III и накрая в етап IV мозъчните рефлекси се провалят последователно, зениците се разширяват и не реагират. Все още се запазва само спонтанно дишане. Въпреки интензивната терапия, този етап често не се преживява.
Апаличният синдром е известен още като "вегетативно състояние", а от 2009 г., по предложение на някои експерти, като "синдром на неповлияване на будността" (SRW). Това е предназначено да замени негативната конотация „персистиращо вегетативно състояние“.
Всъщност пациентите изглеждат будни. След дълъг период на безсъзнание очите ви се отварят и вие откривате нормален ритъм на сън и събуждане. Гледката обаче е никъде и те не могат да осъществят контакт със заобикалящата ги среда. Тези пациенти винаги са претърпели много тежко мозъчно увреждане, в резултат на което е имало дълготрайно, обикновено трайно отделяне на мозъчния ствол от цялата мозъчна мантия (децеребрация). Вегетативните функции като дишане и циркулация се запазват и въпреки че храната трябва да се поглъща през сонда, храносмилането също функционира независимо. Психичните функции обаче се губят - в по-голямата част от случаите завинаги. Но с много високи лични и финансови разходи, такива пациенти могат да оцелеят в това състояние в продължение на няколко години.
Комата е лесно да се разграничи от мозъчната смърт, тъй като в последния случай рефлексите на дишането и мозъчния ствол все още се запазват - само части от мозъка са отказали, а не всички. Трудно е обаче да се разграничи апаличният синдром от състояние, в което все още са налице минимални остатъци от съзнание (минимално съзнателно състояние, MCS).
Очна ябълка/Bulbus oculi/очна крушка
Окото е сетивният орган за възприемане на светлинни стимули - електромагнитно излъчване от определен честотен диапазон. Светлината, видима за хората, е в диапазона между 380 и 780 нанометра.
Изключването на машините е убийство?
„С определянето на окончателния, необратим отказ на цялостната функция на големия мозък, малкия мозък и мозъчния ствол (необратим отказ на мозъчната функция) смъртта на човек се определя научно и медицински“, се казва в насоката за определяне на смъртта, издадена от Министерството на здравеопазването (четвърта актуализация ). Тази формулировка показва, че експертните групи са съгласни. От това следва, че когато машините са изключени, не се извършва убийство при умрял в мозъка човек, защото той вече е мъртъв.
С формулировката, че смъртта се определя „научно и медицинско“, законодателят оставя място за различни възгледи за това как човек би искал да определи човешката смърт. Той обаче предлага на лекарите правна сигурност и по този начин в крайна сметка също създава основата, че трансплантацията на органи не може да бъде оспорена по закон, ако мозъчната смърт е била предварително определена правилно.