Необичаен случай на сакроилеит при пациент с подагра и хроничен псориазис
Кралски колеж по лекари в Ирландия
Свързани статии за „“
Обобщение
заден план
Доклад за случая
38-годишен мъж с известен дифузен псориазис на кожата и ноктите и трудно лечима полиартикуларна локална подагра се представи със силна болка в долната част на гърба и задните части със значителна скованост. Той показа симптоми, типични за възпалителната болка в гърба, с големи колебания в течение на деня и изразена скованост, която реагира добре на нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС). Пациентът няма анамнеза за увеит, възпалително заболяване на червата или други извънставни симптоми. Поради непоносимост към стомашно-чревния тракт, той не се придържа към терапията за понижаване на пикочната киселина.
Физикалният преглед разкрива затлъстяване и обширен псориазис по разтегателните повърхности на лактите и коленете, по скалпа, ушите и лицето. Тофи се откриват и по ръцете, лактите и краката. Пациентът е имал симетричен полиартрит на ръцете и силата на сцеплението му е била намалена. Изследването на гръбначния стълб разкри значително намаляване на подвижността на шията и странично огъване на гръбначния стълб от двете страни с положително модифицирана Schobertest и двустранна чувствителност в сакроилиачната област. Изследването на гръдния кош, сърцето и корема беше нормално и бяха проведени кръвни изследвания (табл. 1).
маса 1
ЯМР изображенията на лумбосакралния гръбначен стълб и SIG показват двустранен хроничен сакроилеит (фиг. 1а) с наслагван остър сакроилеит вляво (фиг. 1б). Съобщени са и тежки дегенеративни промени във фасетните стави в долната част на лумбалния отдел на гръбначния стълб (лумбален отдел на гръбначния стълб) без невронна компресия.
Фиг. 1
(а) Т2-претегленото ЯМР изображение с потискане на мазнините на SIG (аксиално) преди лечението показва Т2-претеглени синовит и оток на костния мозък. (б) Ядрено-магнитен резонанс на SIG (коронарен) със STIR последователност преди лечението показва остър сакроилеит вляво. (° С) Конвенционално CT изображение на лумбалния гръбначен стълб и SIG (коронарен); стрелките сочат към ерозиите на покриващите плочи L2/3 и кръгът показва ерозиите в левия SIG. (д) Т2-претегленото ЯМР изображение с потискане на мазнините в таза (аксиално) след лечение показва разрешаване на хиперинтензивния Т2-претеглен синовит и оток на костния мозък.
Подозираната от нас диагноза беше двустранен сакроилеит, дължащ се на псориатичен артрит, и беше започнато лечение с адалимумаб, блокер на туморния некротичен фактор (TNF) -α. Тъй като пациентът е имал затруднения със самостоятелното прилагане на лекарството, лечението е преминало към инфликсимаб 5 mg/kg интравенозно след 1 месец. Инфликсимаб се титрира до доза от 7 mg/kg и се прилага за период от 4 месеца. Лечението подобри псориазиса, но нямаше ефект върху болката и сковаността в долната част на гърба и седалището. Поради липсата на отговор на TNF-α и факта, че пациентът е имал множество пристъпи на подагра, първоначалната диагноза изглежда е съмнителна. След това беше приложена двуенергийна компютърна томография (DECT) на SIG; обаче, въпреки два опита, не беше възможно правилно да се извърши DECT на LWS. CT изображенията на лумбалната част на гръбначния стълб и SIG обаче показват предимно ерозии, свързани с подагра на покривните плочи L2/3 и в лявата SIG (фиг. 1в).
Поради тази причина пациентът е получил три дози расбуриказа. Това е причинило намаляване на броя и размера на периферната ставна фи, но за съжаление е довело само до леко подобрение на симптомите в долната част на гърба, въпреки че Т2-претеглените ЯМР изображения показват разделителна способност на хиперинтензивния синовит и оток на костния мозък след лечение (Фиг. 1г ). Нивата на серумната пикочна киселина и лезиите при образни изследвания реагират адекватно на лечението и терапията в момента продължава.
дискусия
Въпреки че сакроилеитът се причинява най-често от спондилоартропатии, особено при по-младите мъже, той може да има и други причини, като инфекции (напр. Туберкулоза) и кристално-индуциран сакроилеит, което също трябва да се има предвид [2,3]. Въпреки че подаграта е често срещана причина за периферен моноартрит или олигоартрит, тя рядко се разглежда при пациенти с болки в долната част на гърба [2]. Има няколко доклада за отделни случаи по тази тема. Възможна е суперпозиция на псориатичен артрит и подагра, която води до остър сакроилеит, но в литературата има само няколко съобщения за това [4].
В настоящия случай при подагра е диагностициран обширен псориазис. При нашия пациент полиартритът засегна няколко малки и големи стави. В допълнение към псориазисните плаки той имаше множество тофи и сутрешната скованост на долната част на гърба беше очевидна за повече от 2 часа, което за първи път настъпи на възраст между 20 и 30 години, малко след началото на подагра. Младата възраст на пациента предполага наследствено предразположение към подагра в допълнение към фактори на начин на живот като алкохол.
Този случай подчертава ползата от алтернативни образни методи като прости CT сканирания или DECT при пациенти с атипична клинична картина или отговор на терапия. Те са особено полезни в случаи на свързано с кристали заболяване, при което не е възможно диференциране с помощта на ЯМР.
DECT е ново, но специфично изследване. Когато се използва по подходящ начин с едновременна абсорбция при 2 енергийни нива (80 и 140 kVp), DECT дава възможност да се оценят разликите в абсорбцията на тъканите и по този начин позволява неинвазивно определяне на химичния тъканен състав [5]. Клиничната оценка е предизвикателна при пациенти с напреднало или смесено заболяване.Може да е трудно да се определи дали подаграта е налице самостоятелно или в комбинация с други артропатии. DECT е полезен при диагностика и проследяване и позволява да се определи терапевтичният отговор, ако клиничният преглед е ограничен от изразена деформация [6]. Рентгеновите лъчи, ултразвукът и ЯМР са неспецифични процедури.
Лечението на пациента е трудно поради размера на тофите и лошото съответствие. В дългосрочен план пеглотиказата може да има по-голяма полза [7], но активната съставка понастоящем не се предлага на местно ниво, така че за този пациент се планира продължаване на лечението с расбуриказа.
заключение
Целта на настоящия случай е да подчертае важна, но често пренебрегвана причина за активен сакроилеит и възпалителна болка в гърба при пациенти с локална подагра и да стане ясно, че рентгенографиите, ЯМР и ултразвуковите изследвания не правят разлика между възпалителния сакроилеит, причинен от серонегативен артрит и подагрозен артрит позволява. DECT е методът на избор за диференциране и идентифициране на аксиална тофна подагра.
Финансова подкрепа
Не получихме никаква финансова подкрепа за подготовката или публикуването на този доклад за случая.
Декларация за оповестяване
Авторите заявяват, че няма конфликт на интереси.