нефросклероза

Доброкачествената нефросклероза прогресира до краен стадий на бъбречно заболяване само при малък процент от пациентите. Тъй като обаче хроничната хипертония и доброкачествената нефросклероза са често срещани, доброкачествената нефросклероза е една от най-честите диагнози при пациенти с краен стадий на бъбречно заболяване. Болестта се нарича доброкачествена, за да се разграничи от злокачествена нефросклероза, която е синоним на хипертонична спешност.

Рисковите фактори включват старост, зле контролирана умерена или тежка хипертония и други бъбречни заболявания (диабетна нефропатия). Чернокожите са склонни към висок риск; не е ясно дали рискът се увеличава поради лошо лекувана хипертония, по-често срещана при чернокожите, или те са по-генетично податливи на хипертонично бъбречно заболяване.

Прогнозата обикновено зависи от контрола на хипертонията и степента на бъбречна недостатъчност. Увреждането на бъбреците обикновено прогресира бавно след 5-10 години или 2% от пациентите развиват клинично очевидно увреждане на бъбреците.

Патогенеза и причини

Терминът хипертонична нефросклероза традиционно се използва за описание на клиничен синдром, характеризиращ се с дългосрочна есенциална хипертония, хипертонична ретинопатия, хипертрофия на лявата камера, минимална протеинурия и прогресираща бъбречна недостатъчност. Повечето случаи се диагностицират само въз основа на клинични прояви.

Предложени са два патологични механизма за развитие на хипертонична нефросклероза. Един механизъм предполага, че гломерулната исхемия причинява нефросклероза. Това се случва като последица от хроничната хипертония, причиняваща прегломерулни артерии и артериоли да се сринат, с последващо намаляване на гломерулния кръвен поток. Алтернативно, гломерулосклерозата възниква поради гломерулна хипертония и гломерулна хиперфилтрация. Според тази теория хипертонията причинява склероза на някои гломерули. За да компенсират загубата на бъбречна функция, останалите нефрони страдат от вазодилатация на прегломеруларните артериоли и увеличен бъбречен кръвоток и гломерулна филтрация. Резултатът е гломерулна хипертония, гломерулна хиперфилтрация и прогресивна гломерулна склероза. Тези механизми не са изключителни и могат да работят едновременно в бъбреците.

Проучванията показват, че нефросклерозата може да не реагира на една етиология като хипертония или стареене. Нефросклерозата може да бъде многофакторна. Това може отчасти да е следствие от микроскопична фиброплазия на артерията, причинявайки исхемична деструкция при някои нефрони, но може да бъде и краен продукт на отделна патологична комбинация, за която са известни само някои.
Подозира се генетична връзка с хипертонията и свързаната с нея бъбречна недостатъчност при проучвания, показващи фамилна агломерация на хипертонична нефросклероза при чернокожи, а в някои случаи и при бели. Идеята за генетично предразположение към бъбречно увреждане се подкрепя и от клинични проучвания.

Знаци и симптоми

Диагностика на хипертонична нефросклероза расте с възрастта. Максималната възраст за развитие на хронично бъбречно заболяване при бели пациенти е 65 години, докато максималната възраст е 45-65 години при чернокожите. В повечето случаи диагнозата хипертонична нефросклероза при пациенти в напреднала възраст се поставя само клинично поради риска от извършване на бъбречна биопсия на възрастното население.
Пациентите могат да получат хипертония и нейните усложнения (сърдечна недостатъчност, инсулт) и симптоми на уремия. При повечето пациенти хипертонията присъства в продължение на няколко години, обикновено 10 години, с периоди на слабо контролирана или ускорена хипертония.

Характеристиките, които могат да предполагат наличието на нефросклероза, включват:
- черна раса, хипертонични промени
- хипертрофия на лявата камера
- дългосрочна, тежка хипертония
- протеинурия под 0,5 g/ден
- хипертония, диагностицирана по-рано от появата на протеинурия
- хипертония, която предшества бъбречна дисфункция
- отсъствие на друго бъбречно заболяване
- биопсия, съвместима с диагнозата.

Физическо изследване:
При физически преглед ефектите от увреждането на прицелните органи от хипертония включват: промени в ретиналните съдове и признаци на хипертрофия на лявата камера. Кървене или ексудати са характерни за ускорена хипертония, а папилоедемът е характеристика за злокачествена хипертония.

Диагностична

Лабораторни изследвания:
- пълна кръвна картина, ниво на креатинин
- електролитен статус, анализ на урината, оценка на протеинурия.

Образни изследвания:
Ехокардиограма може да е необходимо за оценка на размера на лявата камера. Бъбречно изобразяване с ултразвук или интравенозна пиелограма показва симетричен бъбречен размер и може да бъде нормален или умерено намален. Бъбречните чашки са нормални. Бъбречната асиметрия или контурните нередности увеличават възможността хипертонията да е вторична по отношение на стенозата на бъбречната артерия или рефлуксната нефропатия.
Електрокардиография показва хипертрофия на лявата камера.

Бъбречна биопсия: окончателна диагноза хипертонична нефросклероза не може да бъде поставена без бъбречна биопсия, особено при бялата популация пациенти. При липса на бъбречна биопсия диагнозата хипертонична нефросклероза е изключение.

Хистологично изследване: при макроскопско патологично изследване бъбреците се редуцират и образуват белези. Микроскопски се наблюдават интерстициална фиброза, интимна артериална фиброплазия, артериоларна хиалинизация и гломерулни белези.

Диференциална диагноза се причинява от следните заболявания: атеросклеротично бъбречно заболяване, микроемболизация на холестерола, злокачествена хипертония, активно бъбречно заболяване.

Лечение

Борбата с бъбреците е тясно свързана с намаляването на сърдечно-съдовата и цереброваскуларната смъртност. Лечение на хипертония при пациенти с паренхимно бъбречно заболяване е ефективен за запазване на бъбречната функция, особено при протеинурична бъбречна болест, като диабетна нефропатия. Проучванията показват, че антихипертензивното лечение защитава бъбречната функция при пациенти със злокачествена хипертония.

Антихипертензивна терапия:
Някои антихипертензивни средства, включително тиазидни диуретици, бета-блокери, АСЕ инхибитори и блокери на Са-канали може да се използва като начална монотерапия при пациенти с хипертония. Терапията започва с промени в начина на живот. Ако целта на терапията не бъде постигната, първоначално за повечето пациенти ще се използват тиазидни диуретици, самостоятелно или в комбинация с един от следните класове: АСЕ инхибитори, бета-блокери, блокери на Са-каналите. Изборът на един от тези класове като начална терапия се препоръчва, когато диуретик не може да се използва или когато е посочено конкретно лекарство.

Повече от две трети от хората с високо кръвно налягане нямат адекватен контрол с едно лекарство и трябва да добавят други лекарства от други класове. Започването на терапия с повече от един агент увеличава вероятността за по-бързо постигане на терапевтичната цел. Използването на лекарствени комбинации намалява ефективната доза и установява по-малко странични ефекти.

Хипертонията може да съществува едновременно с други състояния с индикации, които изискват употребата на определени лекарства. Те включват високорискови състояния, които могат да бъдат преките последствия от хипертонията (сърдечна недостатъчност, хронично бъбречно заболяване, инсулт) или често свързано с хипертония (диабет, коронарна болест на сърцето)). Терапевтичното решение при такива пациенти трябва да бъде внимателно подкрепено.

прогноза:
Кръвното налягане трябва да се поддържа под 130/80 mm Hg, за да се запазят и намалят сърдечно-съдовите събития при пациенти с хипертония и диабет. Много по-ниски стойности са показани при пациенти с протеинурия над 1 g/ден и бъбречна недостатъчност, независимо от етиологията.

Хипертоничната нефросклероза остава зле дефинирана единица. Изследователите продължават да търсят ясна дефиниция, патофизиологичен механизъм и оптимално лечение за пациенти с това състояние.

Неконтролираната хипертония може да ускори спада на бъбречната функция при пациенти с първично бъбречно заболяване, но дали есенциалната умерена хипертония може да причини хронично бъбречно заболяване при белите пациенти все още не е сигурно.
Липсват данни в подкрепа на полезните ефекти от антихипертензивното лечение при пациенти с нефросклероза и много въпроси относно способността на тези лекарства да защитават дългосрочната бъбречна функция остават без отговор.