Нефролитиаза - Altmeyers Encyclopedia - отделение по вътрешни болести

Автор: Д-р мед. С. Лия Шрьодер-Бергман

отделение

Последна актуализация на: 28.11.2020

Синоним (и)

Първи описател

Цистинов камък, отделен с урината, е описан за първи път от Wollaston през 1810 г. (Hoffmann 2014). През 1817 г. Марсет е първият, който химически изследва бъбречен камък. Това се състои от чист ксантин (Opitz 1965). Литотрипсията на екстракорпоралната ударна вълна на пикочните пътища е разработена от Chaussy в Мюнхен през 1980 г. (Kramme 2007).

определение

Под нефролитиаза се разбира както образуването, така и появата на камъни в кухата система на бъбреците и пикочните пътища. Терминът "уролитиаза" се използва синонимно (в зависимост от субекта) (Kuhlmann 2015).

Интересно също

Тамсулозин принадлежи към групата на алфа1-рецепторните антагонисти. Това е метоксибензенсулф.

Класификация

В зависимост от местоположението на камъните се прави разлика между:

  • Нефролитиаза (в бъбреците)
  • Уретеролитиаза (в уретера)
  • Уретралитиаза (в уретрата)
  • Цистолитиаза (в пикочния мехур)

Прави се разлика между видовете камъни:

Разпространението на нефролитиазата е между 5% (напр. В Германия) и 15% в страни с горещ и сух климат (т.нар. „Пикочен каменен пояс на земята“). Тя се увеличи значително през последните няколко десетилетия. Мъжкият пол се засяга малко по-често от женския пол (1,3: 1)

Честотата намалява с възрастта (Kasper 2015). Рискът от рецидив, ако не се лекува, е общо 50%, но силно зависи от вида на камъка (Kuhlmann 2015).

  • стомашно-чревно нарушение на абсорбцията като Б. болест на Crohn, операция на стомашен байпас и др.)
  • първичен хиперпаратиреоидизъм
  • Затлъстяване
  • Захарен диабет тип 2
  • подагра
  • артериална хипертония
  • хронично бъбречно заболяване (Kasper 2015)
  • метаболитен синдром
  • Нефрокалциноза
  • поликистоза на бъбреците
  • Саркоид
  • неврогенен пикочен мехур (за наранявания на гръбначния мозък) (Seitz 2018)

Появата на камъни в бъбреците удвоява риска от развитие на хронично бъбречно заболяване (Kuhlmann 2015).

Етиопатогенеза

По отношение на етиологията на образуването на камъни, литиазата се разделя на следните групи:

Инфекциите на пикочните пътища играят важна роля в развитието на камъни в бъбреците. Грам-отрицателни бактерии (с изключение на Е. coli) разделят уреята на NH3 и CO2 и по този начин увеличават рН на урината, което води до промяна в разтворимостта на йони. Нефролитиазата и инфекцията на пикочните пътища са взаимно полезни.

Патофизиология

Патогенезата все още не е напълно изяснена. Образуването на камъни се случва интраренално в тубулите. Камъните се състоят от 95% кристално вещество и 5% органична матрица (Schmelz 2006).

Последните проучвания показват, че калциевият фосфат присъства в бъбречния интерстициум при пациенти с литиаза. Предполага се, че този калциев фосфат се простира до папилата и по този начин предлага на калциевия оксалат или кристалите на калциев фосфат възможност за отлагане (Kasper 2015).

Следното е важно за образуването на камъни:

  • Пренасищане на урината с литогенни вещества (те водят до кристализация)
  • Липса на инхибиторни вещества
  • Взаимодействие на кристалите с тубуларния епител (това взаимодействие е по-лесно възможно с повреден уротел) (Kuhlmann 2015)

При калциевите камъни стойността на рН играе основна роля. Калциево-оксалатни камъни се образуват с ниска стойност на рН, калциево-фосфатни камъни с висока стойност на рН (Kuhlmann 2015).

Патофизиология на коликите:

Коликите възникват, когато камък, който се е образувал в бъбрека, се мобилизира и причинява запушване. Болката възниква от увеличаването на напрежението на стените и увеличаването на налягането близо до запушването, а не, както се предполагаше преди, от хиперперисталтиката на гладката мускулатура на уретера (Ellinger 2011).

проявление

Честотният пик е на възраст между 30 и 40 години.

Клинична картина

Нефролитиазата става клинично симптоматична само когато камъкът премине през физиологично стеснение (като излизане от бъбречното легенче, кръстовището на уретера или устителния устик) или стане обструктивен в точка от пикочните пътища.

Тогава симптомите са:

  • Колики
  • Хематурия (Kuhlmann 2015)

Първата колика се появява i. д. Р. в зряла възраст. Курсът е неусложнен при 75% от засегнатите.

Бъбречни тазови камъни: Отначало те са безсимптомни и не причиняват задържане на урина. Те обикновено са симптоматични само чрез пиелонефрит (Kuhlmann 2015).

Паренхимни камъни, бъбречно легенче и чашечни камъни: Като правило няма симптоми. Литиазата често се разпознава като случайна находка по време на образната диагностика (Kuhlmann 2015).

Следните симптоми могат да се появят като част от бъбречната колика:

  • Внезапно силно подуване и деконгестираща болка в областта на фланга с радиация:
    • в горната част на корема или гърба, ако има запушване в проксималната част на уретера
    • в средата и долната част на корема с запушване на тазовия възел на уретера
    • в слабините, ипсилатералните тестиси или ипсилатералните срамни устни в случай на запушване в долната част на уретера
  • Хематурия: 90% имат микрогематурия, макрогематурия се открива в 1/3 от случаите
  • Дизурия
  • Тентезми на пикочния мехур
  • двигателно безпокойство на пациента (типичен симптом)
  • гадене
  • Повърнете
  • отразяващ субилей с поведение на изпражненията и вятъра (Kasper 2015/Herold 2020)

Диагноза

Stone Score може да се използва за изчисляване на вероятността от бъбречна колика:

Запис на преглед на корема: По време на коремния преглед могат да се показват само конкременти, които осигуряват сянка. Той може да бъде полезен в контекста на контрола на терапията и последващите грижи. Чувствителността е 44% - 77%, специфичността 80% - 87%. (Seitz 2018)

Сонография: Ултразвукът е първият избор както в остри ситуации, така и по време на рутинни прегледи (Seitz 2018).

  • Доказателство за конкремент (малки камъни понякога не се виждат при ултразвук)
  • Застой на бъбреците
  • Ектазия на бъбречното легенче (Herold 2020)

Компютърна томография: КТ може да се използва като КТ с ниски дози без контрастно вещество, при условие че по време на сонография не могат да бъдат открити конкременти, както и ако възникнат усложнения. CT също така предоставя информация за състава на камъните и всякакви възпалителни реакции (Kuhlmann 2015). Чувствителността и специфичността са почти 99% (Herold 2020).

Урография с празен корем: Ако няма сонография или КТ, може да се направи урография. Чувствителността е 51% - 87%, специфичността 92% - 100% (Seitz 2018).

i. v. Пиелограма: В днешно време i. v. Да се ​​счита, че пиелограмата е остаряла в острата ситуация (риск от разкъсване на форникса, нефротоксичност, алергия и др.) (Kuhlmann 2015).

Бъбречна сцинтиграфия: Бъбречната сцинтиграфия може да предостави допълнителна информация в случай на съществуваща хронична конгестия и понякога е полезна преди планирането на операцията. По време на изследването има възможност и за отделна оценка на бъбречната функция (Schmelz 2006). Сцинтиграфията на бъбреците обаче едва ли играе роля при първичната диагноза литиаза. (Seitz 2018)

лаборатория

  • Тест ленти за урина
  • Микро или макро хематурия
  • Левкоцитурия
  • нитрит
  • протеин
  • Глюкоза
  • Утайка (бактерии, кристали)
  • Създаване на култура за зародишна диференциация и създаване на антибиограма
  • 24-часово събиране на урина:
    • Пикочна киселина (повишена в уратните камъни)
    • Калций (повишен при първичен хиперпаратиреоидизъм)
    • Оксалат
    • Цистин
    • фосфат
    • Дихидроксиаденин (DHA) при деца (Schmelz 2006)
  • Анализ на кръвни газове
  • малка кръвна картина
  • Електролити
  • CRP
  • Креатинин
  • урея
  • пикочна киселина
  • PTT и INR с вероятна намеса (от 2018 г.)
  • Анализ на загубеното смятане

Диференциална диагноза

Диференциалните диагнози са разнообразни.

Усложнение (я)

До 90% от камъните в уретера 10 mm (еквивалентно на ESWL)

  • Конкременти ≤ 10 mm (2-ра препоръка)
  • в средата и дисталния уретер:
    • Конкременти (1-ва препоръка) (От 2018 г.)

    • треска
    • постоянна хематурия
    • бъбречна колика
    • Перфорация на уретера (2% - 4%)
    • Разкъсване на уретерите (10 mm (еквивалентно на URS)
    • Конкременти с ≤ 10 mm (1-ва препоръка)
  • в средния и дисталния уретери
    • Конкременти (2-ра препоръка) (От 2018 г.)

    • съществуваща антикоагулация (лечението на АСК може евентуално да продължи с внимателно изследване на показанията)
    • Нарушение на коагулацията
    • нелекувани инфекции на пикочните пътища
    • бременност
    • Аневризма във фокусната зона
    • тежка нефрокалциноза
    • Препятствие дистално от камъка
    • Панкреатит
    • не коригирана артериална хипертония (Seitz 2018)

    Усложненията могат да бъдат:

    • Суфузия на кожата
    • субкапсуларен бъбречен хематом
    • Колики и задръствания, причинени от остатъчни фрагменти

    Степента на усложнения (напр. Хематом, сепсис и др.) Е ниска (Seitz 2018). Успеваемостта е 90%.

    3.3. Перкутанна нефролитотомия (PCNL)

    PCNL е терапия на избор при камъни в бъбреците> 2 cm или при камъни в групата на долната чашка> 1,5 cm. И тук съществуваща ИМП трябва да се лекува предоперативно в съответствие с антибиограмата и периоперативната антибиоза, извършена на всички пациенти (Seitz 2018). Противопоказания:

    • съществуваща антикоагулация
    • нелекуван ИПП
    • бременност
    • нетипична интерпозиция на дебелото черво (Seitz 2018)

    Рядко се появяват усложнения (напр. Треска, перфорация на съседни органи, кървене и др.) (Seitz 2018). Успеваемостта е между 71% -89%, в зависимост от размера на камъка и местоположението. Почти 90% от пациентите с камъни в бъбреците и> 90% с камъни в долната чашка са без камъни след 3 месеца (Schmelz 2006).

    3.4. Хемолитолиза: Хемолитолизата трябва да се използва само като терапия от първа линия при камъни с пикочна киселина. РН на урината се коригира до стойност между 7,0 - 7,2 с помощта на натриев бикарбонат или калиев цитрат (Kuhlmann 2015). Лечението с алопуринол (напр. 300 mg/d) се провежда паралелно. Трябва да се избягва дългосрочната хемолитолиза поради риска от образуване на камъни от калциев фосфат (Seitz 2018).

    3.5. Лапароскопска или отворена процедура: В днешно време лапароскопски или отворени процедури се използват само в изключителни случаи, напр. Б. с допълнителни съществуващи анатомични промени, които изискват корекция, или с много големи камъни в бъбреците или уретера (Seitz 2018).

    Процедура при камъни в уретера: С размер на камъка 70% (Schmelz 2006)

    Експулсивната терапия (MET) с алфа-блокери и блокери на калциевите канали може да увеличи скоростта на екскреция и да ускори скоростта на отстраняване на камъни. (Seitz 2018) Препоръка за дозиране: z. Б. тамсулозин 1 x 0,4 mg/d (Truß 2005) или нифедипин 40 mg - 60 mg/d (Kuhlmann 2015). Следното също има поддържащ ефект:

    • пий много
    • локално приложение на топлина
    • Движение (Herold 2020)

    Ако се появят треска и/или анурия, пациентът трябва незабавно да бъде насочен към стационарно лечение (Herold 2020).

    Процедура при камъни в бъбреците: В случай на по-малки камъни в бъбречното легенче (чашката), в зависимост от местоположението, първоначално можете да изчакате под постоянно наблюдение. Конкременти> 20 mm в диаметър трябва да бъдат обработени с EKWL, тъй като това превъзхожда URS в този случай.

    Курс/прогноза

    Като цяло, нефролитиазата има добра прогноза. До 90% от камъните се отлепват спонтанно (Herold 2020).

    Метафилаксията включва превантивни мерки, предназначени да предотвратят повторно развитие на камъни в бъбреците (Kuhlmann 2015). Основата за метафилаксията е анализът на състава на пикочните камъни, който трябва да се извърши за всеки камък в бъбреците (Seitz 2018). Метафилаксията е разделена на общи мерки за пациенти в ниската група и специална метафилаксия за високорискови групи (Herold 2020)

    Следното се отнася за всички пикочни камъни:

    • Увеличете количеството вода, което пиете, до обем от урина от поне 2 l
    • циркадно пиене
    • Избягвайте сок от ябълки и грейпфрут
    • Плътност на урината 500 mg/d (дневна нужда приблизително 1000 mg [Herold 2020]). Човек може да лекува лекарства

    - за стойности между 0,5 - 1 mmol/d с алкален цитрат: Препоръчителна доза: 9 - 12 mg/d

    - за стойности> 1 mmol/d с пиродоксин първоначално 5 mg/kg телесно тегло/d (Seitz 2018).

    Фосфатни камъни: В случай на фосфатни камъни, винаги трябва да се отключва следното:

    - Хиперпаратиреоидизъм (Herold 2020)

    - вторична или ентерална хипероксалурия

    - бъбречна тубулна ацидоза (RTA) (Seitz 2018)

    Инфекциозни камъни: Инфекциозните камъни се причиняват предимно от инфекции на пикочните пътища с уразообразуващи бактерии (Kuhlmann 2015). Ако се появи инфекция на пикочните пътища, целевата антибиоза трябва да се извърши незабавно въз основа на антибиограма (Herold 2020).

    Но алкалната урина също може да доведе до появата на инфекциозни камъни (Kuhlmann 2015). За подкисляване на урината пациентът може да бъде насърчаван да пие повече сок от ябълка или боровинка (Herold 2020) или да използва метионин (препоръчителна доза: 500 mg 2 - 3 пъти на ден) (Kuhlmann 2015).

    литература

    1. Debus E S и сътр. (2018) S3 насоки за скрининг, диагностика, терапия и последващо лечение на аневризма на коремната аорта. Регистрационен номер на AWMF 004-14
    2. Ellinger K et al. (2011) Учебна книга за спешна медицина: въз основа на общонационалната учебна програма допълнително обозначение спешна медицина. Deutscher Ärzte-Verlag 721 - 724
    3. Herold G et al. (2020) Вътрешни болести. Herold Verlag 585, 656 - 659, 769
    4. Hoffmann G F et al. (2014) Педиатрия: основи и практика. Springer Verlag 478
    5. Kasper D L et al. (2015) Принципите на Харисън на вътрешната медицина. Образование на Mc Graw Hill 1866-1871
    6. Kramme R (2007) Медицински технологии: Процеси - Системи - Обработка на информация. Springer Verlag 484
    7. Kuhlmann U и сътр. (2015) Нефрология: Патофизиология - Клиника - Бъбречна заместителна процедура. Thieme Verlag 566 - 600
    8. Lemmer B et al. (2007) Фармакотерапия: Клинична фармакология. Springer Verlag 214
    9. Moore C L et al. (2014) Извеждане и валидиране на правило за клинична прогноза за неусложнен камък в уретера - резултатът STONE: ретроспективни и проспективни кохортни проучвания на кохорта. BMJ (348) g 2191
    10. Opitz H et al. (1965) Наръчник по педиатрия. Четвърти том: Метаболизъм, хранене, храносмилане Springer Verlag 113
    11. Schmelz H U et al. (2006) Специализирани познания по урология: диференцирана диагностика и терапия. Springer Verlag 122 - 143
    12. Seitz C et al. (2018) S2k насоки за диагностика, терапия и метафилаксия на уролитиаза (AWMF регистър номер 043 - 025)
    13. Sigel A et al. (1993) Детска урология Springer Verlag 249-251
    14. Truß MC и сътр. (2005) Фармакотерапия в урологията. Springer Medizin Verlag 302
    15. Wehling M et al. (2011) Клинична фармакология. Georg Thieme Verlag 171

    Препоръчани статии

    Широко използвано НСПВС (нестероидно противовъзпалително лекарство) с изразен аналгетик, антипиретик.

    Редки, идиопатични, придобити, остро начало, склерозиращо заболяване на кожата, подкожен плод.