Нефро 2
ECN - позиция 219 - 323
Изправени пред появата на оток на долните крайници:
- Подкрепете диагностичните хипотези и обосновете съответните допълнителни изследвания
- Познайте общите принципи на симптоматичното лечение и наблюдение.
Отокът се определя като осезаем оток, причинен отразширяване на обема на интерстициалната течност. Генерализираните отоци се дължат на изоосмотично задържане на вода и натрий и отразява положителен натриев баланс. Отоците представляват основния клиничен израз наизвънклетъчна хиперхидратация.
Генерализирани отоци, засягащи долните крайници, се наблюдават при много клинични обстоятелства, като основните са застойна сърдечна недостатъчност, декомпенсирана чернодробна цироза и гломерулна болест (нефротичен синдром и нефритичен синдром).
1. Положителна диагноза
Отокът се определя като осезаем оток, причинен от разширяване на обема на интерстициалната течност.
Тези отоци обикновено са задържане на хидронатрий:
- Те са двустранно и симетрично, наклонено (преобладават при МИ при ортостатизъм, в долната част на гърба при легнало положение).
- Те са бели, меки, безболезнени [4] и вземат кофа (постоянство на пръстови отпечатъци след продължително натискане, знакът на кофата отразява движението на излишната пореста вода в отговор на натискането на пръста).
- По същество отокът се предшества и придружава от наддаване на тегло от няколко килограма отразяващо задържането на натрий. Всъщност обикновено е необходимо натрупване на вода и сол от 3-4 килограма, преди отокът да бъде клинично забележим.
- В някои случаи, когато задържането на хидронатрий е много важно (10 kg или повече), периферният оток на долните крайници може да бъде придружен от транссудативни изливи на серозата ("полисерит”): Асцит, хидроторакс, дори перикарден излив.
Оток на стъпалото, типичен за задържане на вода и натрий, с постоянство на пръстовия отпечатък (= знак на кофата)
Биологията предоставя само няколко допълнителни елемента:
- Натриурезата все още е срутена, отразявайки неспособността на бъбреците да нарушават натриевия баланс
- серумният натрий обикновено е непроменен, ако натрупването на натриева сол е изоосмотично. Всъщност в повечето ситуации на оточни синдроми с ефективна хиповолемия (сърдечна недостатъчност, декомпенсирана цироза, нефротичен синдром) хиповолемията стимулира секрецията на DHA, така че хипо-осмоларната хипонатриемия често се асоциира (глобална хиперхидратация)
- когато са налице, изливите са транссудативни (протеинови концентрации отокът е ограничен до долните крайници и най-често е едностранен,
централното венозно налягане е нормално,
отговорът на отока към диуретици обикновено липсва и при някои пациенти
дори развиват признаци на генерализирана хипоперфузия.
3. Етиологична диагноза
Голям брой състояния могат да бъдат отговорни за отоци, като 4-те основни са застойна сърдечна недостатъчност, декомпенсирана чернодробна цироза и гломерулни заболявания (нефротичен синдром и нефритичен синдром).
3.1. Етиологичната диагноза се основава на:
История и физически преглед за сърдечна, чернодробна или бъбречна патология
Търсете лекарства, които насърчават задържането на вода и натрий (Таблица 1)
Клиничен преглед за оценка на разпределението на отоци и аномалии
Асоциирана „хемодинамика“ (артериално налягане и централно венозно налягане).
Биология, търсеща чернодробно, бъбречно или сърдечно увреждане (вж. Таблица 2)
Образност
- Сърдечен ултразвук: търсене на сърдечни заболявания и оценка на вентрикуларната функция
- Абдоминална ехография: търсене на чернодробна цироза и признаци на портална хипертония, оценка на размера и морфологията на бъбреците, търсене на компресия на кухата вена
- Васкуларен доплер ултразвук: търсене на препятствие (венозно ++) в долните крайници.
Таблица 1: Лекарства, насърчаващи задържането на сол и вода
| миноксидил и диазоксид | 2 много мощни директни вазодилататори. Внезапно и значително намаляване на кръвното налягане стимулира ренин-ангиотензин и симпатиковата система. |
| флудрокортизон | синтетичен минералокортикоид, използван за лечение на хиперкалиемия поради хипоалдостеронизъм, може да декомпенсира основната сърдечна недостатъчност |
| нестероидни противовъзпалителни лекарства (включен COXIB) | инхибират бъбречния синтез на простагландини, те намаляване на елиминирането на натрия през бъбреците и може да влоши отока при пациенти със сърдечна недостатъчност или подлежаща чернодробна цироза. |
| естрогени (самостоятелно или в комбинация с прогестаген) | може да насърчи задържането на натрий, особено при пациенти с абнормен метаболизъм на естрогена (чернодробно заболяване). |
| инсулин | хиперинсулинизъм или спонтанен (диабет тип 2), или терапевтичен (диабет тип 1) |
| тиазолидиндиони (перорални антидиабетни средства) | по-специално розиглитазон |
Таблица 2: Биологично изследване на оточен синдром
| Електрофореза на протеини: - хипоалбуминемия, - бета-гама блок Чернодробни ензими Фактор V | Електрофореза на протеини: - хипоалбуминемия, - хипопротидемия Протеинурия Аномалия на утайката на урината: - хематурия, - левкоцитурия, - цилиндри Бъбречна функция: - плазмен креатинин - изчислен клирънс) | Повишен BNP в плазмата (мозъчен натриуретичен пептид) |
3.2. Топография на отоци
Белодробен оток
Белодробният оток (полипнея, ортопнея, пукащи хрипове и често галопиращ шум) обикновено сочи към сърдечна недостатъчност. Въпреки това, белодробният оток може също да усложни обемното претоварване в случай на първично задържане на натрий в бъбреците (т.нар. „Нефрогенен“ белодробен оток, например по време на остър нефритен синдром).
Трансудат в белодробни алвеоли по време на "хемодинамичен" белодробен оток