Настоящо практическо ръководство за диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori

Настоящи практически насоки за диагностика и лечение на инфекция с Helicobacter pylori

Първо публикувано: 9 септември 2016 г.

Редакционна група: MEDICHUB MEDIA

Резюме

Инфекцията с хеликобактер пилори (HP) е често срещана при възрастни и деца. Особеностите на диагностиката и лечението са в постоянна динамика, поради спектъра на антимикробна резистентност, новите терапевтични режими и профилите на пациентите. През 2015 г. италианска експертна група пусна практическо ръководство за управление на инфекция с HP въз основа на нови доказателства в световен мащаб.

Обобщение

Инфекцията с хеликобактер пилори (HP) се открива както при възрастни, така и при деца. Особеностите на диагностиката и лечението са в непрекъсната динамика, поради спектъра на антимикробна резистентност, новите терапевтични схеми и профилите на пациентите. През 2015 г. италианската експертна група изготви практическо ръководство за инфекция с HP въз основа на най-новите световни доказателства.

Използването на различни терапевтични схеми при инфекция с Helicobacter pylori (HP) е често срещана практика в педиатричната, гастроентерологичната и семейната медицина. Считаме за полезно да знаем понятията, актуализирани на срещата на италианската експертна група през 2015 г., която включва повторно обсъждане на понятията за диагноза, текущи записи и препоръки.

I. Патогенни асоциации на HP

1. HP и диспепсия

Има няколко клинични проучвания, подкрепящи използването на HP тестване и лечение при първоначалното лечение на необяснима диспепсия при млади пациенти без симптоми или предупредителни признаци (необяснима загуба на тегло, желязодефицитна анемия, стомашно-чревно кървене, дисфагия). Съществуващите европейски насоки препоръчват стратегията "тестване и лечение" в страни с преобладаване на населението над 20%.

Повечето пациенти с необяснима диспепсия нямат големи лезии при ендоскопия, но някои имат HP инфекция (функционална диспепсия). Неотдавнашен мета-анализ показва, че 1 на 13 HP-инфектирани пациенти с функционална диспепсия има разрешаване на симптомите след ликвидиране на HP. Поради това в този контекст се препоръчва премахване на HP.

Ниво на доказателство: 1а; степен на препоръка: A

2. HP и гастроезофагеален рефлукс

Има множество изследвания, които подкрепят идеята за защитната роля на HP срещу гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ), чрез намаляване на секрецията на стомашна киселина. Няколко метаанализа показват по-ниско разпространение на HP при пациенти с ГЕРБ, включително тези с хранопровода на Барет, но наскоро рандомизирано контролирано проучване в Азия разкри повишено разпространение на ГЕРБ след ликвидиране на НР. Тези скорошни данни са на противоположния полюс от предишни изследвания, които не показват ясна връзка между ерадикацията на HP и развитието на ГЕРБ при пациенти с диспепсия. Въпреки това краткият период на проследяване след ликвидирането на HP може да бъде обяснението за несъответствието между двете проучвания. Изглежда, че ликвидирането на HP обостря ГЕРБ; по този начин индикацията за лечение на HP при пациенти с ГЕРБ остава. Освен това при ГЕРБ продължителната терапия с инхибитори на протонната помпа (ИПП) може да доведе до атрофичен гастрит и предракови лезии; В тези случаи е желателно премахване на HP.

Ниво на доказателство: 1b; степен на препоръка: A

3. HP и нестероидни противовъзпалителни лекарства (НСПВС)/ацетилсалицилова киселина (ASA)

HP инфекцията е свързана с повишен риск от гастродуоденална язва при пациенти, лекувани с НСПВС/ASA. Няма проучвания, които ясно да установят ролята на HP при тези пациенти.

Според международните препоръки НР трябва да се търси и изкоренява при всички пациенти, получаващи НСПВС/АСК с анамнеза за язвена болест. Ерадикацията на HP намалява риска от усложнени и неусложнени гастродуоденални язви, свързани с тези лекарства. Препоръчва се ерадикация на HP преди започване на лечение с НСПВС/АСК.

Ниво на доказателство: 1b; степен на препоръка: A

4. HP и други екстрагастриални заболявания

Известна е връзката на HP с необяснима желязодефицитна анемия, неподатлива на лечение. Ендоскопски се изключват чревните причини за кървене (язва) и, чрез специфични методи, други заболявания (цьолиакия). Ерадикацията на HP, комбинирана с орална терапия с желязо, превъзхожда само добавките за орално приложение при пациенти с умерена до тежка желязодефицитна анемия.

При идиопатична тромбоцитопенична пурпура (ITP) ерадикацията на HP води до значително увеличение на тромбоцитите.

При пациенти с дефицит на витамин В12 ерадикацията на HP е довела до повишени нива на кобаламин.

Последните проучвания показват връзка между HP CagA-позитивни щамове и миокардна исхемична болест.

По този начин при всички гореспоменати патологии идентифицирането и ликвидирането на HP са от полза.

Ниво на доказателство: 1b; степен на препоръка: A

1. Неинвазивни тестове

Няколко мета-анализа потвърдиха, че 13C-UBT-белязаният карбамиден дихателен тест е най-добрият неинвазивен тест за HP инфекция, с чувствителност 96% и специфичност 93%. Моноклоналният тест за фекален антиген (SAT) има същата точност, когато се извършва в лаборатория чрез ELISA; бързият SAT тест чрез имунохроматографски метод изглежда по-малко ефективен. Въпреки това, скорошната употреба на PPI (през последните две седмици) или антимикробни агенти (през последните 4 седмици) може да доведе до намаляване на стомашния бактериален товар, с фалшиво отрицателни резултати. Стомашно-чревното кървене влияе отрицателно върху чувствителността на UBT и SAT. В случай на съмнение се препоръчва да се повторят диагностичните тестове.

Ниво на доказателство: 1а; степен на препоръка: A

Серологията се използва рутинно чрез стандартизиран серологичен IgG тест с антитела срещу HP. Въпреки това, анти-HP IgG титърът не може да прави разлика между активна и хронична инфекция.

Анти-HP IgG антителата остават при повишени титри за дълги периоди след ерадикацията. Определянето на антитела срещу CagA не е препоръчителен метод за диагностициране на HP.

Ниво на доказателство: 1b; степен на препоръка: A

2. Инвазивни тестове - на базата на ендоскопия

Няма нови препоръки по отношение на хистопатологичното изследване и бързия тест за уреаза. HP Culture предоставя информация за антимикробната резистентност, но е ограничена до няколко центъра в Италия. По този начин НР културата не се препоръчва рутинно преди първата линия на лечение, но в случай на терапевтичен неуспех и по възможност се препоръчва преди втората линия на лечение.

Молекулярното тестване, извършено директно върху биопсични проби, може да предостави информация за устойчивостта на HP към флуорохинолони и кларитромицин, чрез откриване на точкови мутации в HP DNA. Молекулярното тестване за HP е обещаващо поле.

Ниво на доказателство: 1b; степен на препоръка: A, B

1. Основни принципи

а. Инхибитори на протонната помпа (ИПП). Високите дози PPI (два пъти дневно) са по-ефективни от стандартните дози за изкореняване на HP. Последните проучвания препоръчват прилагането на ИПП във високи дози за оптимални резултати.

лечение
лечение

б. Възобновяването на терапевтичната схема е необходимо, когато е доказан терапевтичен неуспех, но това не може да бъде постигнато само въз основа на постоянството на симптомите. Неуспехът на кларитромицин като първа линия може всъщност да бъде израз на първична или придобита резистентност към кларитромицин; В тези случаи употребата на кларитромицин във втора линия не се препоръчва.

в. Използване на други антибиотици. Цефалоспорини, хинолони, различни от левофлоксацин (напр. Моксифлоксацин), някои тетрациклини (доксициклин) не трябва да се използват за унищожаване на НР поради ниска ефикасност.

2. Лечение от първа линия

През последното десетилетие ефикасността на стандартната 7-дневна терапия, базирана на PPI (PPI + кларитромицин + амоксицилин или метронидазол) е намаляла до неприемливи нива поради увеличеното разпространение на резистентност към кларитромицин.

Последните проучвания показват, че тройната терапия в продължение на 14 дни е по-ефективна от 7 или 10 дни, като общите проценти на ликвидиране са> 80%.

Последователната терапия в продължение на 10 дни е още по-ефективна, като степента на ликвидиране> 90% е първата линия на лечение.

Ето защо, като първа линия на лечение за ликвидиране на HP, се препоръчва:

  • стандартна PPI-базирана терапия, съдържаща кларитромицин - за 14 дни;
  • последователна терапия в продължение на 10 дни;
  • съпътстваща терапия в продължение на 10 дни (но не четворна, съдържаща бисмут).

Изборът на терапия се основава на клиничния опит на лекаря и профила на пациента.

Ниво на доказателство: 1а; степен на препоръка: A

настоящо

3. Втората линия на лечение

Настоящите европейски насоки препоръчват втората линия на лечение да бъде четворна терапия, съдържаща бисмут или тройна терапия за 10 дни, съдържаща левофлоксацин. Тройната терапия с PPI + левофлоксацин + амоксицилин не отстъпва по отношение на ефикасността в сравнение с четворната терапия, съдържаща бисмут, която постига успеваемост от 88%.

Освен това честотата на страничните ефекти на тройната терапия с левофлоксацин е по-ниска, отколкото при четворната терапия с бисмут.

Следователно, след неуспеха на терапия от първа линия, се препоръчва тройна терапия с левофлоксацин-амоксицилин в продължение на 10 дни. Четворната терапия, съдържаща бисмут, е алтернатива, ако е налична.

Ниво на доказателство: 1а; степен на препоръка: A

4. Третата линия на лечение

След неуспеха на първите две възможности за лечение, европейските насоки препоръчват тестване на HP култура и генетична чувствителност за по-добър избор на резервен антибактериален режим, основан на идентифицирането на специфичната антимикробна резистентност на щама HP.

Необходимо е пациентът да бъде насочен към специализирана клиника, където се извършват такива тестове.

След неуспеха на втората линия на терапия с тройна терапия в продължение на 10 дни с левофлоксацин, той може да се използва като трета линия на лечение четворна терапия с бисмутови соли, където те са на разположение.

Друга терапевтична възможност е с режими на базата на рифабутин при рефрактерна HP инфекция. Резистентността на HP към рифабутин обикновено е много ниска.

Ниво на доказателство: 3а; степен на препоръка: A

5. Адювантно лечение с пробиотици

Напоследък е проучено използването на пробиотици като адювантна терапия за ликвидиране на HP.

Някои пробиотици, като лактобацили, бифидобактерии и Saccharomyces boulardii, имат анти-HP ефект in vitro и са полезни и за намаляване на страничните ефекти на антибиотичните терапии. Необходими са допълнителни проучвания, за да се потвърдят ефектите на пробиотиците в анти-НР схеми.

Ниво на доказателство: 3а; степен на препоръка: B