Насоките за диабет променят терапевтичните режими - Praxiswelt
В преработената и разширена версия на насоките за диабет препоръката за лекарствена терапия все повече се отдалечава от инсулин и сулфонилурейни производни към аналози на GLP1 и инхибитори на SGLT2.
Сърцевината на новите насоки е лечението на диабет тип 2, тъй като засяга по-голямата част от пациентите с над 90 процента “, обяснява Univ. Проф. Александра Кауцки-Вилер от Университетската клиника по вътрешни болести III към MedUni Виена. Ревизиите по отношение на диабет тип 1 се отнасят главно до технически иновации като непрекъснато измерване на глюкозата и развитието на изкуствен панкреас с помпи и глюкозни сензори.
Комуникацията на преден план
Според експерта се е случила своеобразна промяна на парадигмата в антихипергликемичната терапия на диабет тип 2 - както в австрийските, така и в международните насоки на американските и европейските общества за диабет. Докато австрийските насоки от известно време се стремят към индивидуализирана, персонализирана терапия на диабета, постоянната комуникация между лекуващия лекар и пациента вече е още по-важна.
Важно е да се вземе предвид „цялата среда на пациента, психологическата и социалната ситуация, рисковете и съпътстващите заболявания, както и съгласуването на реалистични цели с пациента и доколко той е готов да допринесе“, казва Kautzky-Willer.
Съответната оценка на успеха на терапията след три до шест месеца и коригирането на целите заедно с пациента е важна част от терапията.
Основната терапия на диабет тип 2 включва промени в начина на живот, като промяна на диетата и намаляване на теглото, увеличаване на упражненията и намаляване на времето за седене. Както в предишните насоки, се препоръчват 150 минути упражнения на седмица под формата на тренировки за издръжливост и сила. В контекста на хранителната терапия на преден план са средиземноморската и скандинавската диета. Според експерта насоките са сериозно преразгледани по отношение на храненето: „Добавено е, че сега се занимаваме и по-подробно с тенденциите в диетите, диетите с ниско съдържание на въглехидрати, ниско съдържание на мазнини и кетогенните диети и ги показваме въз основа на големи проучвания че с поне временна много нискокалорична диета при затлъстели диабетици тип 2 може да се постигне значително подобрение на метаболизма, понякога дори ремисия на диабета и тези успехи могат да продължат с нискокалорична диета ”. Добавени са допълнителни промени в начина на живот по въпроса за тютюнопушенето и алкохола, тъй като пушенето в частност увеличава риска от диабет и, особено в Австрия, има голям брой пушачи сред диабетиците.
Според Kautzky-Willer, най-големите промени са резултат от изобилието от нови резултати от проучванията в медикаментозното лечение на диабет тип 2. Докато метформин остава терапия от първа линия при липса на противопоказания, аналозите на GLP1 или инхибиторите на SGLT2 показват ясно предимство в допълнение към намаляването на чистата кръвна захар при наличие на сърдечно-съдови заболявания или хронична бъбречна недостатъчност. Чисто новите сърдечни препоръки отиват една стъпка по-далеч и дори нулират метформин.
При наличие на сърдечна недостатъчност със или без съществуващи съдови проблеми, инхибиторите на SGLT2 са „абсолютно” (Kautzky-Willer), тъй като те допринасят за значително намаляване на хоспитализациите в случай на сърдечна недостатъчност. От друга страна, приложението на глитазони (пиоглитазон) трябва да се избягва, тъй като може да се влоши. Дори да няма сърдечно-съдови или бъбречни проблеми, друга важна цел е да се избегне хипогликемия, при което аналозите на GLP1 и инхибиторите на SGLT2 също се препоръчват в този смисъл. Подобна е ситуацията, ако трябва да се постигне намаляване на теглото или да се избегне увеличаване на теглото, тъй като аналозите на GLP1 и инхибиторите на SGLT2 водят до загуба на тегло. Ако терапевтичните цели не се постигат с перорални лекарства, аналозите на GLP-1 са за предпочитане пред инсулиновата терапия. Според експерта гестационният диабет е обратното: инсулинът остава терапия от първа линия и метформинът трябва да се дава само в допълнение към тежката инсулинова резистентност, тъй като метформинът може да бъде свързан с по-голямо затлъстяване и мастна маса при децата. В бъдеще тестът за толерантност към глюкозата може да се извърши още четири седмици след раждането.
Междувременно, тъй като насоките бяха публикувани на годишната среща на Американската диабетна асоциация (ADA), бяха представени допълнителни проучвания, които дадоха важни резултати за лекарствената терапия.
Те включват проучването REWIND, което има данни за сърдечно-съдовата безопасност на агониста на GLP-1 рецептора дулаглутид; проучването CAROLINA, което установява сравнително добри сърдечно-съдови резултати за сулфонилурейния глимепирид и инхибитора на DPP-4 линаглиптин; също така проучването PIONEER-6, при което пероралното приложение на GLP-1 рецепторен агонист семаглутид води до намаляване на общата и сърдечно-съдова смъртност, както и проучването CREDENCE, при което канаглифозин успява да спре влошаването на бъбречната функция. „Наистина имаме вещества, които просто показват сърдечно-съдови и бъбречни ползи в допълнение към понижаването на кръвната захар. За съжаление, комбинация от инхибитори SGLT2 и аналози на GLP-1 все още не е реимбурсирана от здравните застрахователи “, съжалява Kautzky-Willer.