Насоки на KDIGO за остра бъбречна недостатъчност; Баварски медицински вестник

бъбречна

Таблица 1: Класиране на основните доказателства.

Дефиниция на AKI


Таблица 2: KDIGO постановка на етапите AKI.

Общи препоръки за действие

Както и преди, няма надеждна, доказана фармакологична терапия за AKI. Изпълнението на прости, общи насоки за лечение изглежда е още по-важно. В допълнение към ранната идентификация на високорисковите пациенти, насоките на KDIGO предлагат етапно управление на AKI (Таблица 3). Дори ако мерките за лечение са много общи, проучванията [7] са успели да покажат, че прилагането възможно най-бързо под консултация с нефролог може да бъде от голямо значение.


Таблица 3: Показания за бъбречна заместителна терапия/препоръки за действие според етапите на AKI (модифициран от [1, 5]).

Профилактика и терапия: AKI при сепсис или в интензивното отделение

Бъбречната недостатъчна перфузия в резултат на намалено перфузионно налягане и дефицит на обем е рисков фактор за AKI.За да се противодейства на това, основно се препоръчва заместване на обема с изотонични кристалоидни разтвори, но не и използването на колоидни разтвори (хидроксиетил нишесте - HAES - или албумин) (2B). Ако има хипотония или шок, се препоръчват вазопресори, успоредни на кристалоидите (1С), за да се постигне средно артериално налягане от най-малко 65 mmHg. Шоковата терапия в идеалния случай трябва да бъде контролирана по протокол (2C). В литературата тук се предпочита норадреналинът. Вазопресин не показва ползи и поради това не се препоръчва. Дори допамин (както е показано в проучвания) в т. Нар. „Бъбречна доза“, която преди се използваше в отделенията за интензивно лечение - с надеждата да се увеличи диурезата - не трябва да се използва при липса на доказателства за ефикасност и възможни странични ефекти (1С).

Въпросът за подмяна на обема е много спорен въпрос в Германия през последните години. KDIGO предпочита кристалоида пред колоидните разтвори поради увеличената честота на AKI, свързана с HAES. Тези бъбречни странични ефекти междувременно доведоха до одобрението на HAES от Европейската агенция по лекарствата (EMA). Настоящо рандомизирано проучване (RCT), изследващо албумин като заместител на колоидния обем при септично болни [8], потвърждава не препоръките в насоките на KDIGO, тъй като не може да покаже никакви предимства за смъртността на албумина. Според последните проучвания използването на изотоничен кристалоиден физиологичен разтвор (0,9%) сега също трябва да се разглежда критично. В наблюдателно проучване, което все още не е включено в насоките на KDIGO, беше показано, че хиперхлоремичната ацидоза, свързана с прилагането на изотоничен физиологичен разтвор, е свързана с повишена честота на AKI [9]. Според настоящите проучвания следователно трябва да се използват по-добре балансирани кристалоидни разтвори (напр. Лактат на Рингер, ацетат на Рингер).

Според изследването на „крайъгълен камък“ от Rivers et al. (2002) и концепцията за „Ранно насочена терапия“ (EGDT) [10], базирана на нея, която се превърна в стандарт за остри грижи за септично болни в световен мащаб, като се вземе предвид насищането на централния венозен кислород, средното артериално налягане, централното венозно налягане и отделянето на урина KDIGO предлага и протоколно управление на ударите. Американският коментар вече посочва, че EGDT трябва да бъде проверен в многоцентрови проучвания [4]. Вече са публикувани три големи проучвания (RCTs) за ранна терапия с обем (ARISE, ProCESS и ProMISe) [11, 12, 13]. Не може да се докаже оцеляване или друго предимство по отношение на необходимостта от процедури за заместване на бъбреците (и по отношение на смъртността). Със сигурност трябва да се вземе предвид, че през годините стандартната терапия (контролното рамо в трите проучвания) се доближава до стандартите на EGDT. В момента обсъждаме степента, в която тези резултати трябва да доведат до промяна на парадигмата в нашите твърдо установени стандарти за интензивно лечение в момента.

Разочароващо, всички предишни проучвания, които се опитват да предотвратят или намалят AKI с лекарства, са показали отрицателни резултати. Това се отнася за фенолдопам, предсърдни натриуретични пептиди, инсулиноподобен растежен фактор-1, допамин, както и за диуретици. Диуретиците нямат нито превантивен ефект, нито биха могли да намалят или съкратят AKI; те могат да се използват само за контрол на силата на звука в нелигурен AKI (2C). Изключение от препоръките за лекарства е единичната доза теофилин при новородени с тежка перинатална асфиксия, която се препоръчва допълнително (2B).

За профилактика или за избягване на влошаване на съществуващ АКИ е важно да се избягват нефротоксичните лекарства. Като нефротоксичен антибиотик аминогликозидите играят важна роля, която в идеалния случай изобщо не трябва да се прилага (2А) или трябва да се прилага локално, ако е възможно (например инхалационно, 2В). В случай на интравенозно приложение трябва да се предпочита веднъж дневно (2В), тъй като неговата ефективност се характеризира с високо пиково ниво и пост-антибиотичен ефект. Ако аминогликозидите се използват повече от 48 часа, трябва да се извърши контрол на нивото (2С). В случай на амфотерицин В се препоръчва да се използват липозомни дозирани форми, тъй като те вероятно са по-малко нефротоксични (2А) или да се замени амфотерицинът с азоли или ехинокандини (1А), ако това е инфекциозно оправдано.

Контрастна средна нефропатия (CIN)

„Контрастно индуцирана нефропатия“ (CIN) традиционно се определя като повишаване на креатинина с 0,5 mg/dl в рамките на 48 часа след прилагане на контрастна среда. KDIGO предлага - в съответствие със стандартизацията на дефинициите на AKI - използването на тристепенната класификация KDIGO за CIN (n.d.). Счита се за важно да се идентифицират пациенти с повишен риск от CIN (съществуваща ХБН, диабет, хипертония) (ng) и, ако е необходимо, да се използва възможно най-малко (ng) изоосмоларна контрастна среда (1B) или да се помисли за алтернативни методи за образна диагностика (напр. ЯМР). Като профилактична мярка се препоръчва интравенозно приложение на 0,9% натриев хлорид или изоосмоларен бикарбонат (1А), ако е необходимо, допълнено с перорален N-ацетилцистеин (2D). Не се препоръчват други вещества или перипроцедурна хемодиализа за отстраняване на контрастното вещество (2С).

Бъбречна заместителна терапия

Кога? За съжаление, все още няма ясен консенсус в научната литература относно това кога да започне процедура за заместване на бъбреците. Следователно насоките за KDIGO са доста неясни и препоръчват започване на бъбречна подмяна (напр.) И, ако е необходимо, прекратяване отново (п. Ако диурезата се повтори, прилагането на диуретици, което често се използва в клиничната практика, не се препоръчва в подкрепа на бъбречното възстановяване (2B). Интересно е, че работната група на KDIGO не успя да излезе с препоръка относно ранен или късен старт на бъбречната заместване, въпреки че няколко наблюдателни проучвания и мета-анализ от 2012 г. [16] стигнаха до заключението, че започването на бъбречна подмяна е полезно. Ясна препоръка обаче се затруднява, наред с други неща, от факта, че терминът обикновено е свързан с нивото на серумна урея в ранен етап и следователно не представлява критерий в реално време. Хетерогенността на изследванията по отношение на качество и дизайн също затруднява препоръката.


Професор д-р Карстен Уилям


Професор д-р Стефан Джон


Професор д-р Кай-Уве Еккард