Нарушения на преглъщането при възрастни хора - Swiss Medical Review
обобщение
Нарушенията на преглъщането са често срещани при възрастните хора и представляват опасност за живота, когато водят до аспирация, аспирационна пневмония, недохранване и дехидратация. Дисфагията и недохранването вървят ръка за ръка и са придружени от постепенно влошаване на капацитета за движение и имунната защита, както и на качеството на живот. Остаряването на преглъщането или презбифагията все още е едва забележимо на 65 години; той става клинично важен от 80-годишна възраст и най-вече по време на интеркурентни патологии, невродегенеративни заболявания, онкологични лечения или след инциденти. Тази статия има за цел да помогне на практикуващия да открие тези нарушения и да приложи адаптирани терапевтични мерки, често просто или дори мултидисциплинарно управление.
Въведение
Дисфагията при възрастните хора се превръща в проблем за общественото здраве. Недохранването, което причинява, засяга средно 5 до 10% от възрастните хора, живеещи вкъщи, и 30 до 60% от тези, които живеят в институции. 1 Повечето изследвания оценяват остаряването на преглъщането при лица на възраст между 60 и 80 години; те са рядкост сред тези над 80 години, които обаче са най-засегнати. До тази старост аномалиите при преглъщане най-често се понасят добре, с малко или никакви симптоми и стават такива само в случай на интеркурентна патология, невродегенеративно заболяване, онкологично заболяване или травма. 2
През 2008 г. в CHUV (Лозана) нарушенията на преглъщането представляват 0,6% от причините за консултация във фониатрия, засягащи в 43,6% от случаите пациенти на 65 години и повече, амбулаторни или хоспитализирани.
Физиологично преглъщане
Нормалното преглъщане е разделено на четири етапа, които следват един след друг без прекъсване.
Първата, или подготвителната орална фаза, съответства на дъвченето и инсалирането на храната в устата. Прави болуса хомогенен и го разбива, за да може да се погълне. Изисква стабилно съзъбие, включващо достатъчно сдвоени зъби за смачкване на храна и континентална каишка за устни, предотвратяваща лигавенето. 3
Втората фаза или съответно оралната фаза съответства на полурефлексното преминаване на храната от устата към фаринкса. Неговото начало може да бъде променено, което води до продължително дъвчене и многократни опити за преглъщане (феномен, наречен фестинация или търкаляне, често срещан при паркинсонови синдроми).
Третата е фарингеалната фаза, рефлекторна, сложна, бърза (по-малко от секунда), чиято цялост е от съществено значение за защитата на дихателните пътища (избягване на фалшиви пътища). Включва повдигане на мекото небце към задната фарингеална стена (затваряне на назофаринкса), което предотвратява рефлукса на назалната храна. Основата на езика се спуска, оставя болуса да се плъзне във фаринкса, след което се връща назад, за да го избута към хипофаринкса. Ларинксът се затваря плътно (гласните струни и супраглотиса, след което накланя епиглотиса), преди да бъде изтеглен под основата на езика. Това движение на издигане на ларинкса е от съществено значение за разтягане и отваряне на горния езофагеален сфинктер или устата на хранопровода (крикофарингеален мускул); ако има дефицит (парализа, фарингеална хирургическа модификация), сфинктерът се отваря непълно, въпреки рефлекторната си релаксация (чрез действие на блуждаещия нерв, в началото на фарингеалната фаза).
И накрая, болусът се задвижва от перисталтични движения на фарингеалните мускули, след това хранопровода (фаза на хранопровода), които го транспортират до стомаха.
Стареене на преглъщане или пресбифагия
Механизмите, участващи в преглъщането, се влошават с възрастта. 4,5 Те съответстват на стареенето, което е както механично (отслабване на мускулите, скованост на ставите и връзките, остеофити и артрит на шийните прешлени), така и неврологично (по-бавен двигателен контрол, намалена чувствителност и рефлекси, когнитивни нарушения).
Мускулатура
Скелетната мускулатура има тенденция към атрофия. Между 60 и 70 години загубата на мускулна маса се оценява на 25 до 30% от първоначалния си обем и загубата на сила от 30 до 40%. Това явление е индивидуално и зависи от поддържането на мускулите и дейностите на субекта. Това топене засяга особено мускулите на устните, фаринкса, дишането и коремната лента, което прави кашлицата по-малко ефективна и компрометира защитата на дихателните пътища. 4
Слюнка
Около 25 процента от възрастните хора се оплакват от прекалено сухота в устата. 6 Стареенето е придружено от прогресивна атрофия на слюнчените жлези и промени в слюнката, която става по-вискозна (намаляване на съдържанието на муцин). Слюнченият поток се намалява от повечето лекарства (антихистамини, антихипертензивни средства, диуретици, антидепресанти). Тези промени насърчават развитието на гъбични инфекции (Фигура 1), които увеличават усещането за сухота в устата и могат да причинят изразена болезнена дисфагия.
Съзъбие
Шестдесет процента от хората над 65 години са беззъби и носят доста стари, износени и неподходящи протези. 6 Ефективността на дъвченето остава добра, ако зъбите са непокътнати. Той намалява от 30 до 75% при носене на зъбни протези; последните влияят на вкусовите усещания и оралната чувствителност. 3
Вкус и мирис
Загубата на вкус при възрастните хора е свързана с намаляването на броя на вкусовите пъпки и с намаляването на чувствителността на чувствителните рецептори. Възприемането на сладостта е първо променено, а след това на солените и кисели вкусове; субектът се оплаква от горчива уста и променя предпочитанията си към храната (търси по-сладки храни). Миризмата, която представлява 80% от нашето възприемане на вкусовете, систематично се влошава от 65-годишна възраст, което води до тежка хипосмия или дори аносмия при 75% от хората над 80-годишна възраст. 7 Последното се дължи не само на загубата на способността за обработка на неврологична информация, но и на намаляването на обонятелните епителни повърхности, постепенно заместени от обикновен дихателен епител.