Нарушения на чревния транзит от гледна точка на фармацевта - сп. Galenus
Диарията и запекът са храносмилателни разстройства, които променят качеството на живот на много пациенти. За фармацевтите се изискват задълбочени познания по патология и фармакология, за да предоставят на пациентите правилните терапевтични решения. Превенцията на този вид заболяване е толкова важна, колкото и лечението им, и фармацевтите трябва да бъдат насърчавани да поемат образователна и конструктивна роля в това отношение, чрез насърчаване на здравословен начин на живот сред пациентите.
съдържание
Въведение
Сигнал и хаотичен начин на живот, стрес, нездравословни хранителни навици, базирани на прекомерна консумация на продукти, които изобилстват с консерванти, добавки, емулгатори и синтетични багрила, нерационално самолечение са само част от факторите, които могат да дисбалансират храносмилателната система. Леките до умерени нарушения в тази област могат да бъдат лекувани чрез фармацевта, който трябва да е наясно с границата на своите умения и когато ситуацията го изисква, да насочи пациента към гастроентеролог.
диария
Патофизиологични аспекти
Диарията е синдром, характеризиращ се с отделяне на чести изпражнения с ниска консистенция - меки или воднисти, повече от 3 изпражнения на ден, което е клинична проява на патофизиологичния дисбаланс между храносмилателната секреция и абсорбцията на вода и електролити [2,3] . Насоките за профилактика, диагностика и лечение определят диарията като промяна в нормалния стол, характеризираща се с увеличаване на водното съдържание, обема или честотата на изпражненията. С други думи, има намаляване на консистенцията на изпражненията, които стават по-меки или течни, и увеличаване на чревната подвижност, което води до повече от 3 изпражнения на ден [6].
Етиологията на тази патология е многофакторна [3]:
● непълно храносмилане;
● малабсорбция;
● чревни възпаления;
● чревен дисмикробизъм, предизвикан от лечение с широкоспектърни антибиотици (амфениколи, тетрациклини, макролиди), които унищожават чревната сапрофитна флора, оставяйки активни стафилококи в активно състояние;
● бактериални храносмилателни инфекции (Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Clostridium difficile), вирусни (ротавирус, норовирус, аденовирус, херпес симплекс вирус, цитомегаловирус), паразитни (хранително отравяне, лямблиоза, дизентерия и др.);
● неправилна диета;
● непоносимост към храна.
Основният критерий за класификация на това разстройство се основава на продължителността на проявата. От тази гледна точка могат да бъдат идентифицирани три категории [6,9]:
►остра водниста диария (трае по-малко от 14 дни);
►постоянна диария (епизодите на диария продължават повече от 14 дни);
►хронична диария (продължителността на събитието е по-голяма от 30 дни). От своя страна може да се класифицира клинично и патофизиологично на: секреторна диария, диария поради нарушения на моториката, осмотична диария, диария поради възпалителни лезии на лигавицата, диария поради повишено хидростатично налягане в кръвните капиляри на лигавиците [3].
В зависимост от етиологичния критерий могат да се разграничат два вида диария [9]:
►инфекциозна диария (микробно, гъбично, вирусно), което често се придружава от симптоми на гадене, повръщане и коремни спазми;
►неинфекциозна диария.
Етиопатологичният контекст [1,2,9]
Причините и естеството на диарията (остра или хронична, инфекциозна или неинфекциозна) не могат да бъдат определени от фармацевта чрез проста история. Установяването на правилна и пълна етиопатогенна диагноза изисква клиничен преглед и параклинични изследвания. Кокултурата обикновено предоставя точна информация за инфекциозната или неинфекциозната природа на диарията. Тъй като процедурата отнема време, фармацевтът трябва да приложи емпирична фармакотерапия, но базирана на научни и рационални принципи.
Фармацевтът трябва да инструктира пациента при извършване на лабораторни изследвания: макроскопско и микроскопско изследване на изпражненията, копропаразитологично, бактериологично изследване (задължително и извършвано преди започване на антибиотично лечение), изследване на абсорбцията и храносмилането (информация за стеаторея - обикновено: 5-6 g/ден екскретирани мастни киселини и креатин - нормално елиминираните стойности са по-малко от 2,5 g/ден след дневен прием на 100 g протеин), биохимични и хематологични изследвания (наличие на хипокалиемия, хипонатриемия и ацидоза метаболитни нарушения, променена серумна алкална фосфатаза, повишена СУЕ и др.).
Тъй като през повечето време тези параклинични изследвания не се правят, фармацевтът трябва да получи информация за допълнителните коремни симптоми (колики, подуване на корема, епигастрална болка, гадене, повръщане, тенезми, болка в дясната илиачна ямка, болка в лявата илиачна ямка ) и екстраабдоминални (зачервяване, треска, дехидратация, променено общо състояние, колапс) на диария, за да се създаде подходящ терапевтичен план. Взети са под внимание и следните елементи:
● появата на фекални вещества (кървави, воднисти, мазни и др.);
● обема на седалките;
● наличие или липса на коремни спазми;
● поява, продължителност, честота и интензивност на допълващи се симптоми;
● излагане на патогени от тропически произход;
● случайна консумация на развалена храна;
● идентифициране на лекарството, под което се намира пациентът, и проверка на съответствието му.
Терапевтичен подход
Хигиенно-диетични препоръки [9]:
Препоръки за воден режим: Правилната хидратация (обикновена вода, неподсладени билкови чайове като мента или лайка), тъй като тежката или продължителна диария може да доведе до тежка глобална дехидратация. Корекция на киселинно-алкалния и електролитния дисбаланс се постига чрез прилагане на перорални рехидратационни соли (ORS) или парентерално.
Насоките за лечение на диария се отнасят до орална рехидратационна терапия (ORT), която включва поглъщане на електролитни разтвори с ниски нива на натрий и глюкоза в сравнение с препоръчаната от СЗО формула или не-ORS рехидратационни мерки. Формулата на препоръчаната от СЗО орална рехидратираща сол (ORS) е както следва: 1,5 g KCl (20 mEq/LK +), 3,5 g NaCl (90 mEq/L Na +), 2,9 g тринатриев цитрат mEq/L цитрат), 20 g глюкоза (111 mmol/L) на 1 литър питейна вода. Солите за орална рехидратация (ORS) често се прилагат в малки обеми (за да не се предизвика повръщане), в зависимост от степента на дехидратация. Консумирайте 50 ml разтвор/kg при лека дехидратация и 80 ml разтвор/kg при тежка дехидратация. Общото приложено количество трябва да бъде приблизително 1,5-2 пъти по-високо от очакваното количество на дефицита плюс съпътстващата загуба на течности и електролити. Чести нежелани реакции при ORS: хиперкалиемия, хипернатриемия, анафилактични реакции, повръщане, възпаление на кожата и др. ORS трябва да се използва с повишено внимание при хронична бъбречна недостатъчност. SRO не се прилага изключително за повече от 24 часа [3.5].
Диетични препоръки: чисти зеленчукови супи със сол, оризови люспи и варени моркови, брашно, приготвено във вода (без картофи), бял хляб, препечен хляб, печени плодове, компоти; избягвайте храни с високо съдържание на мазнини или въглехидрати [8].
Правилна хигиена и избягване на рискови фактори (пътуване до епидемични райони, консумация на немити плодове или зеленчуци и др.).
Елиминиране на ятрогенната причина, която може да е в началото на диарията: антибиотици с широк спектър на действие (амфениколи, тетрациклини, макролиди), антиациди, които съдържат само магнезиеви соли, лаксативи, пургативи и др. Индуцираната от антибиотици диария ще се комбинира с пробиотици.
тфармакологична терапия на диария
Следните класове лекарства могат да се използват като антидиарейни средства [3,4,5,9]:
A. Симптоматично патогенни антидиарейни средства:
► Чревни абсорбенти: увеличават вискозитета и количеството на защитния лигавичен гел в червата; цитопротективно действие; неутрализира определени патогени; показан при лечение на остра и хронична диария при възрастни и деца.
► Опиоидергични агонистични антипропулсанти: показан за лечение на остра и хронична диария, неинфекциозен, без кървави изпражнения.
► Опиоидергичен антисекреторен препарат: инхибира чревната енкефалиназа, като е показан при остра диария, включително при деца и кърмачета; приложението на антибиотици, предизвикани от широкоспектърни антибиотици, е противопоказано.
► Чревни противовъзпалителни лекарства:
● Местни кортикостероиди от тип будезонид;
● Производни на аминосалицилова киселина: при болестта на Crohn и улцерозен колит:
→ Сулфасалазин: 500 mg х 4/ден *;
→ Мезалазин: 500 mg х 3/ден *, сутрин по обяд и вечер, 1 час преди хранене.
Б. Микроорганизми, синтезиращи млечна киселина: Saccharomyces boulardi, Lactobacillus acidophilus - пробиотици, които са показани в профилактиката на дисмикробизъм и възстановяване на чревната флора след лечение с широкоспектърни антибиотици (амфениколи, тетрациклини, макролиди).
В. Антимикробни антибиотици и химиотерапевтици при инфекции с различни микроби:
Салмонела - Ципрофлоксацин 500 mg x 2/ден *, 7-10 дни; Цефалоспорини от трето поколение 10-14 дни;
Campylobacter spp. - азитромицин 500 mg/ден *, 3 дни;
Clostridium difficile - Метронидазол 250 mg x 4/ден *, 10-14 дни; Ванкомицин 125 mg х 4/ден *, 10-14 дни;
Entamoeba histolytica - Метронидазол 500-750 mg х 3/ден *, 5-10 дни;
Ешерихия коли (с изключение на EHEC-хеморагична форма) - Ципрофлоксацин 500 mg х 2/ден *, 3-5 дни;
Giardia lamblia - Метронидазол 250 mg x 3/ден *, 5 дни.
Г. Чревни антиинфекциозни средства: Фуразолидон, хлорхиналдол, нифуроксазид.
* тези дози са за перорално приложение при възрастни [4,9].
Антидиарейната фармакотерапия следва 5 насоки
а. Контрол на чревните инфекции чрез прилагане на специфични противоинфекциозни средства като: Фуразолидон 100 mg х 4/ден * (активен при ентерит, ентероколит, хранително отравяне, трихомониаза, ламблиаза), Нифуроксазид 200 mg х 4/ден * (активен при салмонела, шигела, Escherichia coli, Proteus), хлорхиналдол 100-200 mg x 3/ден * (активен при Trichomonas, Candida, Enterococ).
* споменатите дози са за възрастни при перорално приложение.
б. Намаляване на прекомерната подвижност чрез прилагане на опиодергични агонистични антипропулсанти: Лоперамид;
в. Борба с дехидратацията чрез прилагане на електролитни разтвори;
г. Борба с чревното дразнене чрез прилагане на абсорбенти и протектори като: Диосмектит;
д. Борба с водната чревна хиперсекреция след възпаление чрез прилагане на енкефалиназни инхибитори: Racecadotril.
При липса на информация за естеството на диарията се взема предвид принципът "Primum non nocere". Докато някои антидиарейни средства са полезни при всички форми на диария, други са полезни само при някои форми и могат да бъдат вредни при други. Има две ситуации:
I. Фармакотерапията започва с антиинфекциозно средство:
- ако диарията е била инфекциозна, тя ще влезе в ремисия от първия ден;
- ако диарията не е била инфекциозна, тя ще продължи.
II. Фармакотерапията се започва с опиоидергично антидиарейно средство:
- ако диарията е била неинфекциозна, тя ще влезе в ремисия от първия ден и най-вероятно няма да се повтори;
- ако диарията е била инфекциозна, тя ще се успокои през първия ден, но ще се прояви отново през следващите дни, тъй като причинителят е останал нелекуван.
В заключение, фармакотерапията на диария с неизвестна етиология никога няма да започне с опиоидергичен агонист антипропулсант от тип Лоперамид, но се предпочита да се започне с антиинфекциозно антидиарейно средство от тип Фуразолидон. Трябва да се отбележи, че чревните абсорбенти и соли за рехидратация от диосмектит са полезни при всички форми на диария.