Нарушения на чревната подвижност

Нарушения на чревната подвижност представлява необичайни чревни контракции, като спазми и чревна парализа. Нарушения на чревната подвижност описват различни нарушения, при които червата са загубили способността си да координират мускулната дейност поради ендогенни или екзогенни причини.

Нарушенията на чревната моторика могат да бъдат първични или вторични и могат да се проявят клинично чрез различни признаци и симптоми, включително раздуване на корема, запек, коремни колики, гастроезофагеален рефлукс или повръщане.

В широкия смисъл на този термин всяка промяна в транзита на храна и секретите на храносмилателния тракт може да се счита за нарушение на чревната моторика.

Хронична чревна псевдообструкция е клиничен синдром, причинен от неефективно чревно задвижване и характеризиращ се със симптоми и признаци на чревна обструкция при липса на лезия на запушване на чревния лумен. Състоянието се причинява от група разнородни мускулни и локални нервни разстройства и причинява чревни обструктивни симптоми при липса на механична обструкция. Обикновено се среща при пациенти с тежки съпътстващи заболявания или след травма (дори хирургична).

Първични нарушения на чревната подвижност или тези, които не са вторични за новообразуванията или изтощителната патология, имат добра прогноза. Прогнозата е неблагоприятна за пациенти с псевдо-чревна обструкция, те имат висока смъртност.

Механизмът на стомашно-чревната подвижност

Координирани движения на стомаха и червата са необходими за смилане и задвижване на чревното съдържание по храносмилателния тракт. Сложният модел на контракции и отпускане, необходими за адекватна стомашно-чревна подвижност, се генерират през нерви и мускули в стомашно-чревната стена. Всеки ден, по всяко време, множество фактори могат да повлияят на стомашно-чревната подвижност (физическо натоварване, емоционален стрес). Патогенезата на нарушения на чревната подвижност вероятно е многофакторна, но все още не са доказани биохимични или структурни отклонения, с изключение на някои форми на чревна псевдообструкция.

Въпреки че общата структурна организация е сходна по стомашно-чревния тракт, всяка част има различни двигателни дейности. Мускулите на храносмилателния тракт имат a външна инервация (симпатикова и парасимпатикова) и присъщи (Ауербахски сплит или легнал сплит). По случайност по време на хранене възниква неорганизирана двигателна активност с перисталтични и антиперисталтични комплекси, което позволява повторно смесване на храната от стомаха. След това смесване на храната се намесва друга двигателна активност, по-редовна, имитираща перисталтичните вълни (контракции на кръговите мускули на тънките черва), които позволяват прогресирането на неусвоената храна през червата.

Тези събития се случват поради активиране на зоната на стомашния пейсмейкър, при които бавните вълни произхождат с честота 3 цикъла в минута. Той се намира на кръстовището между тялото и антралната част на стомаха. Електрическите вълни, наречени мигриращи миоелектрични комплекси, определят честотата на мускулните контракции в антралните и пилорните области чрез електромеханично свързване. Тези комплекси регулират изпразването на стомаха и преместват дисталното стомашно съдържимо. На всеки 90 минути се образуват няколко мигриращи миоелектрични комплекса в областта на стомаха и прогресират дистално до илеума. Вагусната функция и освобождаването на азотен оксид, вазоактивни чревни полипептиди, мотилин и хранителни вещества от храната и други ентерохормони също влияят върху стомашно-чревната подвижност.

Причини и рискови фактори

Причините, които определят нарушенията на чревната моторика, изглежда са многофакторни, като се откриват само няколко. Дегенеративните заболявания причиняват псевдообструкция заедно с други проблеми, но при пациенти с псевдообструкция са наблюдавани само промени в мускулната и нервната система. многократни наркотици Често използваните (антидепресанти, диуретици, лаксативи) или със специфични показания (литиеви соли, винка алкалоиди и други химиотерапевтични средства) могат да повлияят на чревната подвижност. Те могат да определят наркотичен синдром на червата, обикновено се наблюдава при пациенти, които използват опиати за хронична болка.

Ендокринни нарушения (микседем) може също да причини псевдообструкция. Синдромът на раздразнените черва, най-често диагностицираното състояние, се счита за заболяване на дебелото черво от десетилетия, но изследванията върху стомашно-чревната подвижност показват, че аномалии на подвижността всъщност се появяват в тънките черва.

Синдром на раздразнените черва

Фекална инконтиненция

Стареене, инсулти, болест на Паркинсон, наранявания на гръбначния мозък, анални и ректални фисури по време на раждане, диабет, хирургични усложнения и нервно-мускулни нарушения (миастения гравис) могат да причинят фекална инконтиненция.

Понякога фекална инконтиненция може да се появи след поглъщане на определени храни. Захарите, неразтворимите фибри и зърнените култури (с изключение на ориза) се фрагментират в червата, образувайки променливо количество газ, което трябва да се елиминира. Повечето хора имат дефицит на лактаза и не могат да усвоят лактоза, захар, често срещана в много храни (мляко, сладкиши). Хората с лактозен дефицит могат да получат неконтролируема течна диария след поглъщане на лактоза.

запек

Генетични фактори

В проучване, което изследва връзката между митохондриални аномалии и нарушения на подвижността на червата, изследователите доказват тази генетична етиологична връзка.

Знаци и симптоми

Епидемиологичните доклади показват, че приблизително 30-45% от населението на света има нарушения на чревната моторика. Когато те са идиопатични и не са свързани с новообразувания или системни заболявания, заболеваемостта е минимална, а смъртността от усложнения е ниска. Усложненията обикновено се появяват при хора с псевдо-чревна обструкция. Хората от всяка възрастова група могат да бъдат засегнати. Например, синдромът на раздразнените черва се среща по-често при хора на възраст между 20-40 години, докато псевдо-чревната обструкция може да се появи при новородени или възрастни хора. Повечето пациенти са жени. Първичните нарушения на подвижността на червата са по-чести при белите хора и се счита, че са свързани с диетата.

Клиничната картина на пациентите с нарушения на чревната моторика е разнообразна, варираща от обикновено гадене и лошо храносмилане, до силна коремна болка, повръщане, диария, загуба на апетит, загуба на тегло и други симптоми. По време на бременност аномалиите на подвижността могат да се влошат в резултат на компресия на матката върху чревните бримки.

Той ще бъде получен от пациента a пълна медицинска история включваща следното:

дискомфорт в корема, спазми, гадене или повръщане, болка, прекомерно образуване на газове и усещане за пълнота на ректума
честота, количество и време на нормална дефекация и всякакви скорошни промени
количеството, консистенцията и цвета на последните изпражнения на пациента
вид диета, приложение на лаксативи или клизми и лекарства.

Хронична псевдо-чревна обструкция

Пациентите с хронична псевдо-чревна обструкция обикновено съобщават за подуване на корема, болка, световъртеж, умора, гадене и повръщане, продължило няколко дни или месеци преди диагностицирането на състоянието. Един вид болка е пряко свързана с раздуване на червата и се подобрява или изчезва временно, ако раздуването намалее. Вторият тип вероятно е вторичен спрямо спазмите на гладката мускулатура или висцералната хипералгезия и не зависи от раздуване на червата. Раздуването на червата варира от минимум до еквивалент на 9-месечна бременност, в зависимост от естеството и патологията. Възможно е да има хидро-въздушни шумове. Болката и разтягането могат да бъдат продължителни или могат да бъдат прекъснати от периоди на клинично подобрение. Повръщането се състои от храна, погълната преди 12 часа или повече и може да бъде фекална.

При пациенти с преобладаващо засягане на тънките черва бактериалната свръхколонизация и синдромът на застояла верига се развиват често и могат да доведат до стеаторея и диария. Преобладаващото състояние на дебелото черво причинява запек, магаколон или и двете. Пациентите с двата вида увреждания могат периодично да изпитват диария и запек, в зависимост от тежестта на стеатореята и относителното участие на всеки орган. Много пациенти имат увреждане на хранопровода, което може да бъде асимптоматично или да причини дисфагия, гръдна гръдна болка, регургитация, рефлукс и киселини. Висцералните невропатии могат да се проявят като симптоми, подобни на ахалазия или дифузни спазми на хранопровода.

Стомашните увреждания причиняват гастропареза. Раздуването на корема и болката, причинени от всяка комбинация от увреждане на стомаха, тънките черва и дебелото черво, водят до намален прием на храна, загуба на тегло и недохранване, особено когато се комбинират с малабсорбция. Пациенти с ограничено увреждане на дебелото черво и дисталната част на тънките черва могат да имат относително нормално тегло, тъй като проксималната част на тънките черва, която не е засегната, позволява нормално усвояване. Пациентите могат да имат анамнеза за загуба на тегло или анамнеза за коремна хирургия без обструктивни лезии или да имат други членове на семейството, засегнати от състоянието.

Синдром на раздразнените черва

Фекална инконтиненция

Запек и фекална инконтиненция

Запекът също може да бъде животозастрашаващо състояние. Тези пациенти съобщават за дискомфорт в корема, спазми, болка, чувство за пълнота на ректума или по-рядко гадене и повръщане. Най-малко 3 изпражнения на седмица и не повече от 3 на ден се считат за нормална дефекация. Всяко намаляване на честотата на дефекация може да се счита за запек. При тези пациенти има коремна колика.

усложнения

Усложненията на нарушенията на подвижността на червата варират в широки граници в зависимост от конкретния вид разглеждано разстройство. Псевдо-чревната обструкция често се свързва с висока смъртност (15-30%), в повечето случаи поради късното диагностициране на запек може да има тежко усложнение, въздействие. Ако това не бъде разпознато рано, пациентът може да умре. Въздействието е събирането на сухи и твърди изпражнения в ректума или дебелото черво. Симптомите на въздействието могат да бъдат подобни на тези при запек или да не са свързани със стомашно-чревната система.

Ако се появи раздуване на корема, движенията на диафрагмата са нарушени, причинявайки недостатъчна вентилация с вторична хипоксия и дисфункция на лявата камера. В допълнение, хипоксията може да предизвика ангина или тахикардия. Когато възникне вазовагален отговор, пациентът може да има хипотония. Засегнатите пациенти могат да получат повръщане, диария и дехидратация. Те могат да се представят в объркано и дезориентирано състояние, с тахикардия, треска и променено кръвно налягане. Синдромът на раздразнените черва обикновено не се свързва с усложнения. Фекалната инконтиненция може да причини психологически проблеми при засегнатите пациенти.

Диагностична

Лабораторни изследвания

Рутинните проучвания не са много полезни за диагностика при първични нарушения на чревната подвижност, с изключение на псевдообструктивни атаки
те могат да помогнат за диагностициране на нарушения на моториката, дължащи се на новообразувания или раздразнително черво
пълната кръвна картина обикновено е необичайна при пациенти с чревни новообразувания (показва анемия) и при пациенти с раздразнително черво (левкоцитоза е често срещана)
протеиновата електрофореза може да покаже промени в албумина и глобулина (особено алфа-1 гама глобулини)
електролитният дисбаланс е често срещан при пациенти с псевдообструкция
серумните нива на трийодтиронин, тироксин и глюкоза се променят при тези пациенти
Нивата на витамин В12 са ниски при хора с малабсорбция
нивата на трансаминазите могат да бъдат променени при пациенти с метастази в черния дроб
проба от изпражнения трябва да бъде изпратена за анализ, ако диагнозата на стеаторея чрез бактериална свръхколонизация на тънките черва е тази, която се предлага
туморни маркери могат да бъдат изследвани при пациенти с рак на храносмилателната система, като най-полезен е СА 19-9, СА 125 и карциноембрионален антиген
карциноембрионалният антиген е неспецифичен, но полезен при дългосрочно наблюдение на пациента
алфа-фетопротеинът помага за откриване на увреждане на черния дроб чрез метастази
Анализът на урината не е полезен при установяване на диагнозата разстройство на чревната моторика.

Образни изследвания

Лечение

Тъй като различните лекарства могат да доведат до нарушения на чревната моторика, те ще бъдат избягвани, ако е възможно, като по този начин се разрешава състоянието. При някои пациенти фармакотерапията може да бъде полезна. Предпрандиалната стомашна дисритмия може да повлияе на изпразването на стомаха и да допринесе за неадекватна абсорбция на лекарства от тънките черва и колебания в ефективността на терапията.

Хирургия не се извършва за лечение на пациенти с първични нарушения на подвижността на червата, с изключение на идиопатичен запек, който не реагира на медицински терапии и лечение на псевдообструкция. Хирургията за тези пациенти винаги е палиативна. Само пациенти, които са безсимптомни или чийто хранителен статус е засегнат, ще бъдат посочени за интервенция.

Пациентите с нарушения на чревната моторика трябва да бъдат посъветвани да се адаптират към състоянието си и да избягват ситуации или вещества, които влошават симптомите им.

Фармакологична терапия

Ендоскопия, стомия и чревна резекция

При пациенти с остра чревна псевдообструкция хирургичната декомпресия е подходяща и може да реши проблема. Когато е показано, трябва да се опита ендоскопска декомпресия преди всяка операция. Някои пациенти могат да се възползват от лапароскопия и лизис на сраствания. Може да са необходими хирургични процедури като хранене на йеюностомии, декомпресивна гастростомия или илеостомия. Трансплантацията на тънки черва все още е в експериментални етапи.

Пациентите с хронична чревна дисмотилитет могат да получат облекчение на симптомите след пълна колектомия, заедно с частична проктоктомия. Процедурата е успешна в 90% от случаите. Процедурата може да е необходима за пациенти с мегаколон и тежко коремно разтягане. Въпреки това, дори след това лечение, някои пациенти продължават да показват симптоми поради съжителството на увреждане на тънките черва. Колектомията може да влоши диарията. След всяка коремна процедура изключването на механична обструкция, причинена от сраствания, може да бъде трудно, ако симптомите на пациента се върнат. Ако пациентът не е в състояние да поддържа адекватна диета след операцията или продължава да има тежки симптоми въпреки лечението, може да се наложи продължително парентерално хранене.

Диета и активност

Промените в хранителните навици могат да помогнат за излекуването на тези нарушения. Корекцията на приема на фибри е полезна при пациенти със запек или фекална инконтиненция. В храната трябва да има изобилие от фибри и вода, трябва да се избягват ферментиращи продукти. Пациентите трябва да се хранят 6-8 пъти на ден, да избягват мазни храни или храни без лактоза и такива, които произвеждат газове. Пюретата могат да се понасят по-добре. Пациентите могат да получават добавки с течни формули, витамини и минерали (витамин В12, желязо, калций, фолиева киселина, водоразтворими витамини, витамин А, D, Е, К). Умереното физическо натоварване не е противопоказано.

Здравословният начин на живот представлява профилактика на чревна дисмотилитет. Диета с високо съдържание на фибри, особено неразтворими фибри, не може да предотврати рака на дебелото черво, но може да предотврати запек и удар. Освен това, тъй като неразтворимите фибри създават масов ефект в стомаха, те са полезни за контрол на теглото, предотвратяване на заболявания, свързани със затлъстяването (сърдечно-съдови инциденти, ендокринни нарушения). Предписването на лаксативи, диуретици, бензодиазепини, антихолинергици трябва да бъде ограничено. Тъй като те могат да повлияят на чревната моторика, те трябва да се използват само при пациенти, които се възползват от ефекта им за ограничен период от време. Всеки пациент на възраст над 50 години трябва да бъде насрочен за колоноскопия, дори ако тя е безсимптомна.