Наранявания на кръстните връзки на коляното
Наранявания на кръстните връзки на коляното те могат да бъдат изтощителни за мускулно-скелетната структура на ставата. Те се наблюдават особено при спортисти. Безконтактни наранявания и разкъсвания са най-често срещаните. Тази група връзки играе важна роля в производството на правилни движения. Увреждането на тези връзки най-често причинява нестабилност на коляното.
Наранявания на връзките възникват при тяхното извършване преувеличени или резки движения на ставата. Тези видове наранявания са преобладаващи при тези, които практикуват ски, футбол, баскетбол, ръгби, бойни изкуства, художествена гимнастика. Изследванията показват, че жените занимаващите се със спорт са по-податливи на травми на кръстните връзки, отколкото мъжете. Нараняванията са по-чести в случая възрастни пациенти който се подхлъзва и пада. Такова нараняване може да бъде диагностицирано чрез чуване на пукнатина след удар, оток на коляното след няколко часа, силна болка при огъване на коляното и чувство на нестабилност на коляното. Продължаващата атлетична активност върху травмирано коляно може да има опустошителни последици, което води до масивно разрушаване на хрущяла, увеличавайки риска от развитие на остеоартрит в късната възраст.
Лезиите на връзките могат да бъдат диагностицирани чрез извършване на няколко маневри по време на клиничния преглед, но също и чрез директна визуализация с помощта на ЯМР сканиране. Честотата на тези наранявания може да бъде намалена чрез редовно нервно-мускулно обучение за подобряване на проприоцепцията, баланса, приемането на правилни модели на движение и мускулната сила.
Консервативното лечение включва физикална терапия и използването на гипс на коляното. Липсата на тези връзки увеличава риска от други наранявания на ставите, като усукване на менискуса, така че спортовете, които включват усукващи движения, не се препоръчват. За пациенти, които практикуват често различни спортове, е показана операция. Пациентите, които са претърпели такова нараняване, изискват пълна оценка на ставата, за да открият други наранявания, които се случват в комбинация: наранявания на хрущял/менискус, натъртване на костите, заднолатерални наранявания и съпътстващи връзки.
Анатомия
Кръстосаните връзки на коляното са двойка връзки, подредени във формата на буквата X. Те стабилизират ставата и позволяват набор от различни движения. Кръстните връзки се намират в колянната става при хора и други двуноги и четириъгълни животни и в ставите на пръстите на ръцете, краката и врата. Кръстните връзки на коляното са предишен и задна (ACL, PCL). Тези връзки са две силни, кръгли ленти, които се простират от главата на пищяла до междукондиларното изпъкване на бедрената кост. ACL е страничен и PCL е медиална. Въпреки че се пресичат, връзките остават различни, всяка със своя синовиална обвивка. В сравнение с бедрената кост, ACL не позволява на пищяла да се плъзга напред, а PCL не позволява на пищяла да се плъзга назад.
Причини и рискови фактори
Основната причина за наранявания на кръстосаните връзки на коляното е спортувам. Видовете спортове, свързани с тези наранявания, са многобройни. Тези спортове изискват засаждане на крака и внезапна промяна на посоката на тялото. Футболът често е източникът на тези наранявания. Той съчетава двата рискови фактора. Скиорите също са често изложени на риск, особено от въвеждането на ски обувки на висок ток. Те преместват удара от падане от глезена или подбедрицата към коляното. Нараняванията на ACL и PCL възникват, когато коляното е усукано или при принудителна хиперекстензия. Много пациенти си спомнят пукнатина, когато лигаментът е усукан, усещайки приплъзване на коляното.
Разкъсването на връзката се случва и при кацане от височина върху сковано коляно или при усукване на коляното при кацане, особено когато е във валгуса. Тъй като връзките са вискоеластични, те не могат да издържат на голям обем стрес. Когато се появи хиперекстензия и внезапна хиперфлексия в комбинация с вискоеластично поведение, връзките се деформират или се разкъсват.
Броят на жените, страдащи от наранявания с ACL и PCL, се е увеличил драстично, особено поради участието им във все повече и повече различни видове спорт. Проучванията показват, че жените са два до четири пъти по-склонни да бъдат изложени на риск от мъжете. Последните изследвания показват редица фактори, които допринасят за високия риск на жените от травма на връзките. Изглежда, че спортистите не могат да свиват бедрените си мускули толкова силно, колкото мъжете, така че коленете не са достатъчно стабилни и имат по-малка защита по време на интензивна физическа активност. Тестовете също показват, че квадрицепсите на жените работят по различен начин от мъжете, много по-интензивно, изтласквайки предната пищяла и излагайки ACL на риск от разкъсване. В същото време мускулите на задната част на бедрото при жените реагират много по-бавно, отколкото при мъжете. Тези мускули обикновено предпазват пищяла от прекомерно приплъзване отпред. Бавната реакция на тези мускули при жените позволява на пищяла да се плъзга отпред, принуждавайки ACL. Други проучвания показват, че ACL и PCL при жените могат да бъдат отслабени от ефекта на естрогена. Заедно тези фактори могат да обяснят защо женските спортисти имат по-висок риск от нараняване на кръстосани връзки.
Знаци и симптоми
Признаците и симптомите на нараняване на кръстосани връзки включват: o пукнатина характерна по време на разкъсване, подуване и нестабилност на коляното. болка той също е основен симптом и може да варира от умерен до тежък.
Физическо изследване
Тест за страничен пивот
Предишен тест на чекмеджето
Тестът на Лахман
Коляното е фиксирано на 30 градуса и лекарят издърпва пищяла, за да оцени предното движение на пищяла в сравнение с бедрената кост. Коляно с дефицит на ACL или PCL ще покаже увеличен преден транслация на пищяла. Тестът е ортопедичен за изследване на кръстосаните връзки на коляното, когато има съмнение за ACL усукване. Този тест се признава от повечето лекари като най-чувствителния клиничен тест за определяне целостта на връзките, по-добър от предишния тест на чекмеджета, използван в миналото.
Тест за задно огъване не изисква прилагане на активна сила. Пациентът е в легнало положение с крак, поддържан от друго лице, така че бедрото е огънато на 90 градуса, а коляното на 90 градуса. Ще бъде изчислено отстъпването, най-краткото разстояние от бедрената кост до хипотетична линия, допирателна към повърхността на пищяла. Обикновено тя е 1 см, но е ниска или дори липсва или е обърната при PCL лезии.
Диагностична
Клиничното изследване на съмнение за нараняване на кръстосани връзки на коляното понякога е достатъчен метод за диагностициране на патологията. Въпреки че клиничният преглед в опитни ръце е много точен, диагнозата обикновено се потвърждава от ЯМР, което напоследък намалява нуждата от артроскопия. ЯМР има висока точност в сравнение с клиничния преглед при откриване на тези лезии, когато са усукани няколко връзки. Приближаването на постралатерално нараняване на коляното по време на реконструкцията на ACL ще предотврати повреда на присадката.
Лечение
Консервативна терапия
Хирургична терапия
Ако нараняването е тежко, може да се наложи операция, тъй като лигаментът не може да се излекува независимо, тъй като няма собствено кръвоснабдяване. Хирургията обикновено е показана при спортисти. Реконструктивната хирургия се извършва няколко седмици след травмата, за да се намали подуването и възпалението.
Реконструкция на ACL:
По време на операцията ACL не се ремонтира, реконструира се с помощта на други сухожилия в тялото. Има три различни вида намеса. Самоприсаждането е склонно да ги пателарира и самостоятелно присаждане на мускулите на задната ложа на бедрото са най-често срещаните и предпочитани, с най-добри резултати. За самоприсаждането на кост на сухожилието на патела централната 1/3 от сухожилието на патела се изрязва заедно с костен фрагмент. Предимството на използването на този метод е относително сходната дължина между пателарното сухожилие и ACL, като се използва прикрепване кост към кост, много по-силно от другите лечебни методи. Недостатъците на метода включват болка в предната част на коляното поради изрязване на костта от пателата.
За самостоятелно присаждане на задните мускули на бедрото, две сухожилия се изрязват от тези мускули и се сплитат, за да се образува новата ACL. Предимствата на метода включват намалената болка, свързана със следоперативното заздравяване в сравнение с пателарната самоприсадка, поради липса на костна ексцизия и малък разрез. Недостатъкът е дългото време на зарастване на новия лигамент поради липсата на зарастване от кост до кост, връзката на сухожилието с костта, изискваща повече време, за да стане твърда. След операцията е необходима физическа рехабилитация за увеличаване на мускулната сила и стабилизиране на ставата.
Има две основни опции за избор на присадка ACL, алографт и автограф. Автотрансплантатите са собствените тъкани на пациента, включително сухожилията на задните мускули на бедрото и пателарния център. Алографтите са трупни тъкани. Всеки метод има своите предимства и недостатъци, като двете автоматични присадки имат сходни прогнози. Пателарните присадки понякога са неправилно цитирани като по-силни, но областта на изрязване е много болезнена в продължение на седмици, като някои пациенти развиват хроничен пателарен тендинит. Реконструкцията на донори след смъртта включва по-голям риск от инфекция.
Операцията обикновено се извършва артроскопски, като се правят разрези на бедрената кост и пищяла на приблизително оригиналното място на приставките ACL. След това присадката се поставя на място и се поддържа. Налични са разнообразни крепежни елементи. Присадката се прикрепя към костта за 6 седмици. Оригиналната колагенова тъкан в присадката действа като плесен за новата тъкан, образувана в присадката с течение на времето. По този начин присадката се нуждае от 6 месеца, за да се излекува напълно.
След операцията колянната става губи своята гъвкавост, а мускулите около коляното и бедрото са склонни към атрофия. Всички терапевтични възможности изискват интензивна физиотерапия за набиране на сила. За някои пациенти продължителността на рехабилитацията може да бъде по-трудна от операцията. Обикновено е необходим период от 6 месеца до 1 година, за да възстановите мускулната сила преди операцията. Носенето на външен гипс се препоръчва за спортисти, които практикуват спортове за контакт и сблъсък. След интервенцията спортът не е разрешен 7 месеца. Независимо дали ACL се възстановява или не, пациентът остава податлив на ранното начало на хронично дегенеративно заболяване на ставите.
Реконструкция на PCL:
Тежка лезия на степен III на PCL със задна транслация над 10 mm при извършване на тест за задно чекмедже, когато се извършва, може да бъде лекувана хирургично. Пациенти, които не подобряват стабилността си по време на физиотерапия или развиват влошаваща се болка, ще бъдат препоръчани за операция. Тестът на задното чекмедже е един от тестовете, използвани от лекарите за откриване на PCL лезии. Реконструкцията на PCL е противоречива поради местоположението и техническите трудности. Функцията на PCL е да предотврати изплъзването на бедрената кост от предния ръб на пищяла и да предотврати движението на пищяла отзад към бедрената кост. Положителният тест за огъване препоръчва пациента за операция. Пациентите, заподозрени в увреждане на PCL, винаги трябва да бъдат оценявани за други наранявания на коляното, които се появяват в комбинация с наранявания на PCL: наранявания с ACL, съпътстващи връзки, натъртвания на костите и наранявания на хрущяли и менискус.
Възможно е независимо излекуване на PCL. Обикновено се налага операция при пълни наранявания на сухожилията. За реконструкция ще бъдат използвани присадки, взети от задните мускули на бедрото или ахилесовото сухожилие, специфични за пациента или от трупен донор. Артроскопията позволява пълна оценка на цялата колянна става, включително пателата, хрущялните повърхности, менискуса, връзките. След това новият лигамент е прикрепен към бедрената кост и пищяла чрез фиксиращи винтове.
Рехабилитация на пациента с ACL и PCL лезии
Процесът на рехабилитация е много важен за реконструкцията. Процесът на възстановяване на подвижността на ставите е дълъг и строг. Лекарят ще проведе рехабилитационна програма за пациента, разделена на шест фази: