Наднорменото тегло и затлъстяването - затлъстяването е болест • GP-Online
Затлъстяването хронично заболяване ли е? Да, казват експерти. Но и до днес затлъстяването не се признава като болест в германската здравна система. Това има последици за лечението на пациенти с много наднормено тегло. Тъй като вторичните заболявания на затлъстяването като сърдечно-съдови усложнения често не могат да бъдат лекувани навреме. Делът на затлъстелите хора също се увеличава - все повече млади хора са твърде дебели. Днес индексът на телесна маса (ИТМ) се използва за изчисляване на наднорменото тегло и затлъстяването, но е твърде неточен. Едмънтънската система за затлъстяване (EOSS) се оказва много по-диференцирана тук.
Повече от половината възрастни в Германия са с наднормено тегло и затлъстяване. Това е резултат от проучване за здравето в Германия (DEGS1), проведено от 2008 до 2011 г. с над 7000 възрастни на възраст до 79 години. 67,1% от мъжете и 53,0% от жените са с наднормено тегло. 23,3% от мъжете и 23,9% от жените са били със затлъстяване. В сравнение с Федералното проучване на здравето от 1998 г. делът на мъжете и жените с наднормено тегло остава до голяма степен постоянен, докато делът на хората със затлъстяване се е увеличил значително. По-специално младите хора са твърде дебели [1], които могат да очакват значително намалена продължителност на живота поради затлъстяването си в ранна възраст [2]. Какви са последиците от това?
Последици от затлъстяването
Много съпътстващи заболявания са свързани със затлъстяването. Според систематична оценка на литературата, диабет тип 2, туморни заболявания, почти всички сърдечно-съдови заболявания, астма, заболявания на жлъчния мехур, остеоартрит и хронична болка в гърба се срещат значително по-често в контекста на затлъстяването. Връзката между затлъстяването и диабет тип 2 е особено ясна - с повече от 12-кратно увеличение на честотата на тип 2 при затлъстели жени и почти четири пъти по-висока при жени с наднормено тегло [3]. Затлъстяването също съкращава живота, както показват статистическите изчисления. Загубата на години живот е особено голяма за по-младите хора. Дори затлъстяването от степен 1 с ИТМ ≥ 30 kg/m² намалява продължителността на живота с шест години, тъй като по-високото телесно тегло насърчава сърдечно-съдовите заболявания и диабета [2].
Неточен ИТМ - няма алтернатива?
Ако имате наднормено тегло или затлъстяване, има прекомерно увеличение на мастната тъкан. За изчислението се използва индексът на телесна маса. ИТМ описва съотношението на телесното тегло към телесната височина и се изчислява от коефициента на телесното тегло в килограми и ква-
drat височината в метри. Единицата е kg/m². ИТМ> 25,0 се разглежда като наднормено тегло, от> 30,0 като затлъстяване [4]. Индексът обаче не отчита разликите в пола, възрастта, мазнините или мускулната маса. На 23 години,
1,75 м висок, атлетично обучен мъж с телесно тегло 95 кг би бил z. Б. да бъде класифициран като степен на затлъстяване 1 степен, въпреки че тялото му почти няма запаси от мазнини (фиг. 1).
Други методи като биоелектричен импеданс-
или анализът на телесните мазнини с помощта на двойна рентгенова абсорбциометрия са по-сложни, по-скъпи или са свързани с облъчване и следователно са по-рядко срещани. Определянето на коефициента на тазобедрената става и талията („Съотношение между талията и тазобедрената става“, накратко: WHR) дава улики за сърдечно-съдовия риск. WHR> 1,0 при мъжете или> 0,85 при жените показва коремна мазнина. При обиколка на талията> 94 cm при европейските мъже или> 80 cm при европейските жени има повишен риск от метаболитни промени, а при обиколката на талията> 102 cm при мъжете или> 88 cm при жените има значително повишен риск. Въпреки това, рискът, свързан с определено съотношение на тазобедрената талия, зависи от етнически произход и няма общоприети гранични стойности. По този начин индексът на телесна маса остава установеният критерий за описване под, нормално и наднормено тегло [4].
Ако пациентът има повишен ИТМ и е с наднормено тегло, възниква въпросът за риска от вторични заболявания и необходимостта от терапия на затлъстяването. Не всички затлъстели хора обаче неизбежно развиват метаболитни и сърдечно-съдови усложнения. И така, как може да се разграничи „здравословната мазнина“ от болните хора и как да се намерят подходящи терапии?
Много по-диференцирана: Едмънтън система за затлъстяване (EOSS)
Канадска работна група, ръководена от А. Шарма, се справи с това предизвикателство и разработи Едмънтън система за затлъстяване (EOSS). Целта на EOSS е да разграничи тежестта на затлъстяването, както и помощта, получена от него, за решението за терапия (фиг. 2) [5].
Терапия на затлъстяването
Според германските насоки показанието за лечение на затлъстяване е от ИТМ ≥ 30 kg/m², в случай на съпътстващи заболявания, коремно затлъстяване или висок психосоциален дистрес дори при ИТМ> 25 kg/m². Целта е отслабване
> 5% в рамките на шест до дванадесет месеца за затлъстяване степен 1 (или> 10% за затлъстяване степен 2 или 3), както и дългосрочното намаляване на телесното тегло - като се вземе предвид индивидуалната ситуация [6].
Добре известни основни мерки са повече упражнения и ограничен прием на храна. Практиката обаче показва колко трудно е да се приложи този прост звучащ принцип на постоянна основа. Управлението на теглото трябва да се основава на комбинация от диета, повишено упражнение и поведенческа терапия, както във фазата на намаляване на теглото, така и за дългосрочна стабилизация [6]. В случай на недостатъчен успех може да се обмисли допълнителна медицинска подкрепа [6]. Според британските насоки поддържането на загуба на тегло също може да бъде индикация за медикаментозна терапия [7]. Съгласено е, че лекарствената терапия трябва да продължи само ако има достатъчна загуба на тегло [6, 7].
Ако мерките не показват желания успех в дългосрочен план, всички се съгласяват да се стремят към бариатрична операция от ИТМ от 35 kg/m² плюс вторично заболяване и/или 40 kg/m² без вторични усложнения. При лошо контролиран захарен диабет с високи стойности на HbA1c, това може да се разглежда от ИТМ от 30 kg/m² [6].
Сърдечните заболявания са водещата причина за смърт в Съединените щати, а инсултът е петата причина за смърт и ефектите от загубата на тегло върху превенцията на тези заболявания са добре известни. Тези аспекти допринесоха за факта, че три американски професионални общества са класифицирали затлъстяването като хронично заболяване от 2013 г. насам. Това има за цел да насърчи лекарите да разглеждат затлъстяването като болест и да лекуват по-активно пациентите със затлъстяване по отношение на загубата на тегло [8, 9]. Канадското общество CMA (Canadian Medical Association) също призна затлъстяването като болест през 2015 г. [10].
Световната здравна организация (СЗО) разглежда затлъстяването като болест от 2000 г. насам. Резолюция на Европейския парламент от февруари 2006 г. призовава държавите-членки да признаят официално затлъстяването като хронично заболяване [6].
Германската комисия за насоки на интердисциплинарната насока „Затлъстяване“ също стигна до заключението, че затлъстяването трябва да бъде класифицирано като болест от медицинска гледна точка. Германското общество по обща медицина и семейна медицина DEGAM го вижда по различен начин: важността на затлъстяването трябва да се оценява като патологично състояние или рисков фактор в контекста на съпътстващо заболяване, възраст и други фактори, така че затлъстяването да не се разглежда автоматично като заболяване [6].
Дори задължителното здравно осигуряване все още не е признало затлъстяването като болест. В решение от 2003 г. обаче Федералният социален съд говори за заболяване от гледна точка на здравноосигурителния закон. Затлъстяването също се оценява вътрешно от здравните застрахователи като релевантен риск, като затлъстяването, свързано със заболяването, е критерият за компенсиране на структурата на риска, ориентирана към заболеваемост [6, 11].
Прогнозите показват - приемайки постоянно нарастващ дял на хората със затлъстяване и свързаните с това последици за системата за социално осигуряване в Германия - необходимостта от устойчиви промени в смисъла на цялостни стратегии за превенция, ако последствията от затлъстяването останат управляеми и достъпни в бъдеще [12].
Причини за затлъстяване
Къде биха могли да започнат възможните стратегии за превенция? Какви са причините за затлъстяването? Различни фактори са свързани със затлъстяването и някои от тях може да се считат за причиняващи. Те варират от семейно разположение и начин на живот (включително липса на сън и стрес) до съпътстващи заболявания (депресия, хранителни разстройства, ендокринни заболявания) и други причини (лекарства, обездвижване, въздържане от никотин и др.) [6].
Мета-анализите, които също взеха предвид проучванията за асоцииране на генома, предоставиха доказателства за наследствения характер на затлъстяването. Оценките признаха почти 100 места, които са свързани с ИТМ. Тези локуси представляват около 2,7% от вариацията на ИТМ и предполагат, че когато се гледа в целия геном, се изчислява, че повече от 20% от вариацията на ИТМ могат да бъдат обяснени с чести генетични аспекти.
Анализите на сигналните пътища показват ролята на централната нервна система в тенденциите към затлъстяване, включително асоциация със синаптична функция, трансдукция на глутаминергичен сигнал, секреция и ефект на инсулин, енергиен метаболизъм, липидна биология и адипогенеза [13].
Влиянието на чревните бактерии върху теглото изглежда доста неясно. Смята се, че има връзка между стомашно-чревния микробиом и енергийната хомеостаза. Но диетите също могат да повлияят на чревните бактерии, с промяна в метаболизма към слаб или затлъстял фенотип. Данните обаче до момента остават противоречиви; възможно е функционалността, а не съставът на чревните бактерии да бъде от значение. Необходими са допълнителни проучвания за изясняване на патогенезата на затлъстяването [14]
Нарастващите темпове на растеж на затлъстяването и диабета и огромните финансови разходи, произтичащи от тях, изискват нови стратегии. Изглежда, че затлъстяването е самопричинена ситуация, не оправдава възможните причини за затлъстяването - генетични компоненти, възможно влияние на състава или функционалността на чревните бактерии. Задължително е затлъстяването да бъде признато от гледна точка на патологичния му аспект и да се проведе адекватно лечение.
Навременната намеса е елементарна за пациента, тъй като възникващите вторични заболявания могат да означават, че обещаващите терапевтични възможности трябва да бъдат отказани.
Конфликт на интереси: Реферални такси от Astra Zeneca, Amgen, Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Chiesi, Lilly, MSD, Novo Nordisk, Pfizer, Sanofi
Консултантски такси от Astra Zeneca, Berlin-Chemie, Boehringer Ingelheim, Lilly, MSD, Novo Nordisk, Sanofi
Член на комисията за насоки „Диабет в напреднала възраст“ на DDG
Публикувано в: Общопрактикуващият лекар, 2018; 40 (7) страници 24-27