Наднормено тегло, затлъстяване и увеличен размер на талията
Регионални разлики в разпространението в общата терапевтична помощ
Наднормено тегло, затлъстяване и обиколка на талията - регионални разлики в разпространението в първичната медицинска помощ
Хаунер, Ханс; Bramlage, Peter; Lсsch, Кристиян; Шункерт, Хериберт; Wasem, Jьrgen; Йцкел, Карл-Хайнц; Moebus, Susanne
Наднорменото тегло и затлъстяването са широко разпространени в Германия. Анализ на германските проучвания показва непрекъснато нарастване на разпространението през последните 20 години (1). Неотдавна публикуваното Национално проучване на потреблението II (NVS) показа разпространение на затлъстяването от 20,5% при мъжете и 21,2% при жените за 2006 г. (2). 27,4% от мъжете и 31,8% от жените са имали значително увеличена обиколка на талията (102 см или 88 см). Това означава, че през последните 20 години разпространението на затлъстяването се е увеличило с относително 39% при мъжете и 44% при жените (3). Данните от Националното проучване на здравето и храненето на САЩ (NHANES) предполагат допълнително увеличаване на разпространението на затлъстяването (4).
Високото разпространение на затлъстяването изисква нови стратегии за спиране на тази „епидемия“ (5) както на индивидуално, така и на популационно ниво и да доведе до обрат на тенденцията. Следователно предотвратяването на епидемията от затлъстяване е класическа задача в областта на общественото здраве (3). Въпреки много научно обосновани стратегии за лечение, средният и дългосрочен успех на консервативните терапии за затлъстяване е недостатъчен. Само 15% от всички хора със степен на затлъстяване степен 1 и степен 2 (индекс на телесна маса [ИТМ] 30 до 40 kg/m2) са в състояние да отслабнат значително и да поддържат теглото си повече от пет години. Затлъстяването от степен 3 (ИТМ = 40 kg/m2) рядко може да бъде лекувано задоволително с консервативни методи. Поради тази причина СЗО призовава на превенцията на затлъстяването да се даде по-висок приоритет, отколкото е в момента (5).
Общопрактикуващият лекар е първата контактна точка за населението и следователно би могъл да играе централна роля в превенцията и ранното откриване на хронични заболявания. Ето защо е задължително да има данни за разпространението на затлъстяването и съпътстващите проблеми при общопрактикуващите лекари. Това също е задължителна предпоставка за бъдещо планиране на разпределението на ресурсите в здравната система. Настоящото проучване поема тази задача и отчита актуални данни за разпространението на затлъстяването, определено въз основа на ИТМ и увеличената обиколка на талията, в германската първична медицинска помощ.
В допълнение са представени данни за регионалното разпространение и връзката с разпространението на захарен диабет тип 2. Подобно представяне има смисъл, тъй като навиците на живот и социално-икономическите условия са различни в Германия и следователно степента на разпространение на затлъстяването също може да се различава - както NVS II вече предлага (2). Познаването на регионалното разпределение също е важно, тъй като то осигурява основата за планиране, основано на нуждите на най-вече регионално организираните здравни институции, като Асоциацията на задължителните здравноосигурителни лекари (KVen). Засега има само няколко регионални предложения за превенция и терапия за този комплекс от теми в първичната помощ, така че тук има значителна нужда от действия. Наборът от данни на Германския проект за метаболитен и сърдечно-съдов риск (GEMCAS) беше оценен, за да предостави текущи данни за разпространението на затлъстяването, увеличената обиколка на талията и диабета тип 2, както и тяхното регионално разпределение (6, 7). Това изследване на напречното сечение е проведено през есента на 2005 г. в 1511 медицински практики с участието на 35 869 пациенти.
Методи
Уча дизайн
Данните от GEMCAS (6, 7) са в основата на настоящия анализ. Целта на това епидемиологично проучване на напречното сечение е да се определи разпространението на метаболитния синдром в първичната медицинска помощ в Германия. Общопрактикуващи лекари (общопрактикуващи лекари, терапевти и интернисти; няма специални практики за кардиология или диабетология) от цяла Германия са избрани на случаен принцип за изследването. Тези практики трябва да включват всички пациенти на възраст над 18 години последователно в проучването една сутрин, независимо от причината за посещението им. Комитетът по етика на Университета в Дуйсбург-Есен даде гласа за положителна етика.
Разследването включва, наред с други неща, стандартизираното определяне на ИТМ, обиколката на талията и кръвното налягане, както и анализ на кръвната глюкоза и серумните липиди. Изследването е проведено въз основа на препоръките на Германия за „добра епидемиологична практика“ (GEP). Националното наблюдение на място и по телефона също гарантира качеството на проучванията (7).
Измерване и определяне на наднормено тегло, затлъстяване и увеличена обиколка на талията
Лекарите регистрираха височина, тегло и обиколка на талията в деня на изследването. Затлъстяването се определя като ИТМ> 25 и 30 kg/m2. Обиколката на талията е измерена в средата между долния ръб на последното ребро и най-високата част на илиачния гребен. Измерените стойности бяха класифицирани като умерени (мъже> 94 до 102 см, жени> 80 до 88 см) и ясно (мъже> 102 см, жени> 88 см) увеличена обиколка на талията. Лекарят диагностицира диабета.
Статистически анализ
Статистическият анализ включва изчисляването на разпространението на суровините и тяхната стандартизация според възрастта и/или пола за германското население през 2004 г. (8). Регионалното разпределение беше направено чрез пощенския код на лекарския кабинет. Всички анализи бяха извършени в SAS 9.1.
Резултати
От 17 271 лекари, които са били сезирани за проучването, 2600 са заявили общата си готовност да участват. В крайна сметка за проучването бяха назначени 1511 лекари. Делът на участващите лекари спрямо всички лекари в съответната федерална провинция или KV варира между 1,89% (Хамбург) и 4,57% (Саар) (Таблица 1). По време на периода на изследване от 10 до 21 октомври 2005 г. лекарите включиха 35 869 пациенти в проучването (процент на участие 85,6%). Средната възраст на пациентите е 51,7 ± 16,1 години; 38,9% от пациентите са мъже. Характеристиките на пациента са публикувани другаде (6, 7, 11, 14, 20).
Наднормено тегло и затлъстяване от ИТМ
Преобладаването на наднорменото тегло е 36,4% (95% доверителен интервал [CI] 36,0–37,0), след стандартизация 36,6% (95% CI 36,1–37,2). Преобладаването на затлъстяването е сурово 23,9% (95% ДИ 23,4–24,3), стандартизирано 22,8% (95% ДИ 22,3–23,2) (Таблица 2). Разпространението на затлъстяването нараства значително с възрастта. Мъжете са били по-често затлъстели от жените. Таблица 3 показва стандартизираното за възраст и пол (регионално население на Германия) регионално разпределение на наднорменото тегло и затлъстяването по федерални провинции. Страните в североизточната част (Мекленбург-Западна Померания, Бранденбург, Саксония-Анхалт и Тюрингия) са с най-голямо разпространение. Най-ниските нива на затлъстяване са установени в Шлезвиг-Холщайн, Хесен и Баден-Вюртемберг, както и в градовете-държави Бремен и Хамбург. Максималното съотношение между федералните провинции е 1,15: 1 за наднормено тегло (Тюринген срещу Бремен) и 1,43: 1 за затлъстяване (Саксония-Анхалт срещу Бремен). Фигура 1 показва регионалното разпределение на наднорменото тегло и затлъстяването.
Коремно затлъстяване
Преобладаването на умерено или значително увеличен размер на талията в изследваната популация е съответно 22,8% (95% ДИ 22,3–23,2) и 39,5% (95% ДИ 39,0–40,0). След стандартизацията разпространението е съответно 22,2% (95% CI 21,8–22,7) и 36,5% (95% CI 36,0–36,9). С възрастта се наблюдава явно увеличение. Жените са имали значително по-голяма обиколка на талията, отколкото мъжете (Таблица 2). Таблица 3 показва регионалното разпределение на коремното затлъстяване. Страните на север и североизток (Долна Саксония, Мекленбург-Западна Померания, Бранденбург, Саксония-Анхалт и Тюрингия) са с най-голямо разпространение. Освен това пациентите в Саарланд и Рейнланд-Пфалц често са били с наднормено тегло. Най-ниските нива са установени в Берлин, Хамбург и Бремен (само за коремно затлъстяване). Фигура 2 показва регионалното разпределение на коремното затлъстяване.
Диабет тип 2 във връзка със затлъстяването
Регионализираното разпространение на захарен диабет тип 2 (според лекарска информация) е показано на Фигура 3. На всеки 100 пациенти със затлъстяване средно в Германия имаше 50 пациенти с диабет тип 2; на всеки 100 пациенти със значително увеличена обиколка на талията имаше средно 32 пациенти с диабет тип 2. Тези числа варираха значително между федералните провинции.
дискусия
Резултатите от настоящото проучване показват средно разпространение на затлъстяването в общопрактикуващите грижи от 22,8%, което варира значително в зависимост от федералната държава (19,8 до 28,3%). Дори сред пациентите с нормално или с наднормено тегло е имало не малък процент от пациентите със значително увеличена обиколка на талията според дефиницията на СЗО. По този начин общото разпространение от около 36,5% за значително увеличен размер на талията е по-високо от това при затлъстяването. Наблюдава се ясно увеличение на разпространението на двете измерени количества с възрастта. Мъжете във всички възрастови групи са били по-често затлъстели от жените, които от своя страна са имали значително по-голяма обиколка на талията средно (гранична стойност> 102 см за мъжете и> 88 см за жените).
Желаната представителност беше постигната чрез рандомизиран случаен подбор на практики в Германия и чрез последователно включване на пациенти в деня на проучването. Освен това беше извършена целенасочена стратификация, за да могат да се правят валидни изявления за групата от по-млади пациенти, които посещават лекарския кабинет по-рядко от по-възрастните. Въпреки че важни параметри като честотата на затлъстяването, средният социално-икономически статус или делът на пушачите са съгласни с резултатите от проучвания, базирани на населението (8), целта на проучването не е да предостави представителни данни за общото население, а по-скоро ситуацията в сектора на първичните грижи Доставка на карти.
Данни за разпространението на затлъстяването в Германия са налични от различни национални здравни проучвания (възрастови граници от 25 до 69 години). Между 1985 г. и 2002 г. се наблюдава значително увеличение на възрастово застъпеното затлъстяване при мъжете с 39% (от 16,2% на 22,5%) и с 44% при жените (от 16,2% на 23,3%) (1). По-нов източник на данни за оценка на разпространението на затлъстяването, базирано на населението, е NVS II (2006: мъже 20,5%, жени 21,2%) (2). Има и две проучвания, проведени в практиките на общопрактикуващите лекари (HYDRA и DETECT), резултатите от които относно разпространението на затлъстяването по същество се съгласуват с резултатите, докладвани тук (9, 10).
Данни за регионалното разпространение могат да бъдат намерени в NVS II (2). И там в североизточна Германия имаше по-голямо разпространение на затлъстяването (25,3% от мъжете и 21,8% от жените), отколкото в останалата част на страната. Данните обаче могат да бъдат сравнени в детайли само в ограничена степен, тъй като са обобщени за групи федерални държави. Като цяло, разпространението на затлъстяването в настоящото проучване е малко по-високо в сравнение с едновременното наблюдение на NVS II. Като цяло в първичната помощ има повече жени, отколкото мъже. Освен това средната възраст е малко по-висока в сравнение с общото население. Направен е опит за коригиране на тези различия при изчисляването на стандартизираното разпространение.
Като предиктор за повишен риск от заболеваемост и смъртност, обиколката на талията все повече преобладава през последните години. Той показва модела на разпределение на мазнините и по-добре идентифицира хората с повишен сърдечно-съдов риск от ИТМ (11, 12). Налични са по-нови данни от проучването IDEA за международното сравнение на популациите на общопрактикуващия лекар (средна възраст 48,5 години, 18 до 80 години). Тук средното разпространение на значително увеличена обиколка на талията е 29% за мъжете и 48% за жените (гранична стойност> 102/88 cm за мъже/жени) (13). Резултатите от настоящото проучване на GEMCAS (36% от мъжете и 42% от жените с обиколка на талията> 102/88 см) допълват тези данни с кохорта с предимно общопрактикуващ лекар. За разлика от проучването DETECT, специалисти като кардиолози и диабетолози бяха изключени от участие поради специалния подбор на пациенти. Доколкото са известни на авторите, няма публикувани данни за регионалното разпределение на увеличената обиколка на талията в Германия.
Наблюдението, че мъжете имат по-висок ИТМ от жените, но последните имат по-висока обиколка на талията, е само изненадващо на пръв поглед. Това може да се обясни от различните гранични стойности, които са определени, които отчитат различните пропорции на тялото на мъжете и жените. Ограничението за значително увеличен размер на талията за жени (> 88 см) беше определено въз основа на шотландско население. Въпреки това, той не отразява нивата на абсолютен риск съгласно PROCAM или SCORE, които се използват днес за оценка на сърдечно-съдовия риск (14).
Връзката между (особено коремното) затлъстяване и развитието на диабет тип 2 е добре документирана и отговаря на сегашната дефиниция на метаболитния синдром от Международната диабетна федерация (15). Леко увеличеният размер на талията е задължителен критерий за диагностика на метаболитния синдром. На всеки 100 пациенти със затлъстяване в настоящото проучване имаше 50 пациенти с диабет тип 2 средно за Германия, а за 100 пациенти със значително увеличена обиколка на талията имаше средно 32 пациенти с диабет тип 2 (метаболитен синдром 86 и 54). Тук също имаше значителни регионални разлики, с различно относително съотношение на затлъстяване/увеличена обиколка на талията и диагноза диабет тип 2 или, по-слабо изразена, към метаболитния синдром (данните не са показани). Причините за това са неясни.
заключение
Данните за регионалното разпространение, съобщени тук за затлъстяване според BMI и увеличената обиколка на талията, ясно показват, че в Германия има съответни регионални различия. Тази документация създава добра предпоставка за разработването на регионални стратегии за намеса, които са възможно най-целеви. В този контекст обаче беше изненадващо, че високата степен на затлъстяване в отделните федерални провинции не се свързва автоматично със също така увеличен брой хора с диабет тип 2. Причините за тези регионални различия все още не са изяснени и изискват допълнителни проучвания.
Денят на благодарността
Проучването е финансово подкрепено от компанията Sanofi-Aventis Deutschland GmbH, Берлин.
Конфликт на интереси
Проф. Хаунер е получавал лекционни такси от Sanofi-Aventis, Lilly, Novartis и Novo Nordisk, както и изследователска подкрепа от Sanofi-Aventis, Lilly и Pfizer.
PD Dr. Bramlage е подкрепена финансово за изследователска работа и лекции от компаниите Sanofi-Aventis, Takeda, Daiichi, Sankyo, Novartis, Berlin-Chemie, Schwarz Pharma и Medac.
Dipl.-Math. Lсsch получи финансова подкрепа за лекции от компанията Sanofi-Aventis.
Проф. Шункерт е получавал хонорари за лекции и консултантски дейности от Sanofi-Aventis.
Проф. Wasem получи финансиране от трети страни от Sanofi-Aventis.
В своя институт проф. Йцкел ръководи редица финансирани от трети страни проекти и експертни задачи за AstraZeneca, Sanofi-Aventis, Takeda Pharma и други фармацевтични производители.
PD Dr. Moebus е получил такси за лекции от Sanofi-Aventis
Дати на ръкописи
представено: 5 май 2008 г., преработена версия приета: 4 август 2008 г.
Адрес за автора
Професор доктор. мед. Ханс Хаунер, д-р
Else Krцner-Fresenius-Център за хранителна медицина
Klinikum rechts der Isar от Техническия университет в Мюнхен
Ismaninger Strasse 22
81675 Мюнхен
Имейл: [email protected]