Надежда за пациенти с хроничен запек Университет в Любек
Предоперативно изпъкналото дебело черво притиска странично (долу вдясно) върху ректума и блокира изпразването
„Чревният мозък“ дава решаващите улики за успеха на операцията
В Медицинския университет в Любек (MUL) в момента се разработва нова процедура, която обещава по-добри шансове за възстановяване при упорити проблеми със запек. В същото време това отваря нова глава за подобряване на здравето на жените. Подобрената диагностична процедура, използваща проби от чревна тъкан, позволява по-целенасочено хирургично лечение на пациенти с хроничен запек при MUL. Това засяга жените почти без изключение: в Германия около 800 000 жени. В момента никой не знае точно колко голям е делът на жените, които всъщност се нуждаят от операция. Но за много от упоритите случаи с дълга история на страдание новата процедура предлага реален шанс за възстановяване.
В англоговорящите страни хората говорят за бавен транзитен запек, тъй като хранителната каша остава в червата необичайно дълго време: често по-дълго от 150 часа само в дебелото черво - два пъти по-дълго, отколкото при здрав човек. Сега лекарите от Любек са успели да проследят често срещаната причина за това разстройство в нервния плексус на червата. Вярно е, че чревните нерви са открити преди повече от сто години. Но едва сега човек започва да разбира как работи до голяма степен независимият „мозък на червата“.
Работната група в Любек, ръководена от анатома Тило Ведел, работи по това от шест години. Тя е събрала колекция от проби от чревна нервна тъкан и сега вярва, че е добре подготвена за системна диагностика на нарушения на дефекацията. „Чревният мозък контролира сложните движения на червата, известни като перисталтика, до голяма степен автономно, без помощта на централната нервна система“, казва Тило Ведел. Има един вид червен телефон между двете нервни системи само за спешни случаи. По тази линия, например, чревният мозък предизвиква централно контролирано повръщане, когато храната е отровена.
Ведел и неговите колеги успяха да опишат индивидуалната структура на чревната нервна система точно с еднакво оригиналните и сложни кожни препарати (обширно разтягане на чревната стена) и по този начин да идентифицират важни нарушения. Неговият метод се характеризира с факта, че използва прясна човешка тъкан, която трябва да бъде доставена направо от операционната. Достатъчно здрава тъкан остава по краищата на хирургично отстранени тумори, които могат да се използват за анатомични изследвания със съгласието на пациента.
Тило Ведел: „Трябват ни образци с размер няколко сантиметра, което увеличава информативната стойност.“ Здравата чревна стена, която Wedel внимателно изследва, се разпада на най-фините слоеве във влажната среда. Всеки от деветте мрежоподобни нервни сплетения в чревната стена се изследва индивидуално и всяка находка е точно документирана. По този начин постепенно се създава постоянно растяща база данни с модели, която има за цел да служи като основа за сравнение на чревни биопсии, които могат да бъдат диагностицирани бързо.
Междувременно групата на Ведел успя да събере достатъчно доказателства, че нарушенията на тази нервна система могат да бъдат една от дълго търсените причини за хронично храносмилане. „Очевидно е, казва Ведел,„ трябва да има критична маса на нервните клетки, за да се осигури правилното движение на червата. “ Въпросните нарушения винаги са свързани с дефицитни нервни сплетения, независимо дали са вродени или придобити в хода на живота.
В екстремни случаи се говори за аганглиоза, вродената болест на Hirschsprung. Чревните нервни клетки напълно липсват и не се произвеждат достатъчно вещества, които предават нервите. Резултатът: липсват инхибиращи пратеници и това естествено води до трайни спазми на червата. Над такъв спастичен участък на червата перисталтиката постоянно работи срещу съпротивлението, което след известно време води до изтощение и понякога огромни подутини на червата (мегаколон) - типичната картина при болестта на Hirschsprung.
"Първоначално това беше една крайност за нашето сравнение при разпознаване на образци," обяснява Ведел, "на другия полюс е нормалната конфигурация на ганглиите. Между тях има много градации и това отвори ново поле за изследване за нас." Честото откриване при запек съответства на картината на хипоганглиоза, т.е.недостатъчно снабдяване на нервните клетки в червата.
Най-важният резултат от това изследване е възможността за идентифициране, много по-точно от преди, на тези пациенти, които могат трайно да се възползват от частичното отстраняване на червата, операция, която е често срещана от дълго време. Съпоставянето на проби от тъкани на Ведел скоро може да се превърне в рутина и да му позволи да идентифицира нервния дефект със сигурност дори преди не съвсем безобидната операция. Необходима е само предварителна биопсия на чревната стена.
В допълнение към бременностите, женските хормони вероятно също играят основна роля в хипоганглиозата. Други причини са разстройства на мускулния, фуниеобразен тазов под, за които по-долу е даден казус с диагноза дебелочревна торбичка (сигмоидоцеле или тупик). В тези случаи самото дебело черво е преразтегнато и отпуснато поради дългогодишно притискане, до чувал, наподобяващ издутина (вдлъбнатина, виж рентгенови изображения), която понякога напълно блокира изхода на чревното съдържимо.
Интервю с пациент в началото на тридесетте години, опериран в MUL за сигмоидоцеле
ВЪПРОС: Каква беше основната Ви жалба?
ОТГОВОР: След последната ми бременност през 1996 г. с близнаци имах проблеми с изхождането. Бях запек и имах много бензин. След това отидох при семейния си лекар и той премина през целия репертоар от възможности за лечение в продължение на няколко месеца. В крайна сметка беше казано, че имам синдром на раздразнените черва, с който сега трябва да живея. След това дойде остъргването през януари за хормонално разстройство. Матката ми беше ранена и трябваше да бъде премахната. След това всичко дойде до главата си: 14 дни след изписването ми от клиниката получих стомах като в осмия месец. И тогава случайно стигнах до тази станция.
ВЪПРОС: Каква беше диагнозата?
ОТГОВОР: Професор Брух за първи път повярва в срастванията, получени в резултат на многобройните ми предишни операции. След това направи лапароскопия. Не откри нищо, но беше 99 процента сигурен, че имам синдром на задънена улица. Рентгеновата снимка на чревния проход потвърди диагнозата. Сега трябваше да се оперирам. Професорът отстрани 50 см от дебелото черво и ето: коремът е плосък. Имам впечатлението, че това е всичко сега.
ВЪПРОС: Но все пак. Нараняването на матката стана доста зле за вас.
ОТГОВОР: Да, професор Брух е на мнение, че матката е нещо като последния стълб за червата. Защото по време на операцията на матката всички ленти бяха премахнати, а след това червата ми се срути - тоест буквално се срути. Благодарен съм на професор, че болестта ми вече има име. Казва, че няма да имам повече такива проблеми.
Интервю на изследовател с д-р мед. Тило Ведел, Анатомичен институт на МУЛ
ВЪПРОС: Специализирали сте в чревната нервна система?
WEDEL: Ние не сме единствените, които работят по него. По света има няколко работни групи по тази тема. В Германия нашето семейство изследователи е групирано в „Работната група по неврогастроентерология и подвижност“. Но докато много групи работят върху животински модели, ние получаваме медицински данни за хората чрез нашата специална методология.
ВЪПРОС: Какво разбрахте за запека?
WEDEL: Е, когато мислите за това разстройство, имаше смисъл да помислите за тъканта, която задвижва червата, за сплитането на нервите в червата. И при много от тези пациенти ние всъщност успяваме да открием дефект в нервния сплит. След това откриваме по-малко гъста мрежа, по-тънки нервни влакна и значително по-малко ганглиозни клетки, отколкото в червата на здрави хора.
ВЪПРОС: До каква степен изследването на чревния мозък е интердисциплинарен проект?
WEDEL: Резултатите от нашите изследвания бяха и са възможни само чрез щастливото сътрудничество на различни дисциплини, което се благоприятства от общата атмосфера на кампуса в Любек. Тук пътищата между основните изследвания и клиничната практика са кратки. В допълнение, желаните човешки данни ни донесоха привлекателни национални и международни контакти.
Разговор с хирурга проф. Д-р. мед. Ханс-Петер Брух, ръководител на хирургичната клиника в Любек
ВЪПРОС: Какви са критериите за хирургично отстраняване на дебелото черво?
BRUCH: Всъщност е въпрос на много внимателен подбор на пациентите. Решаващ критерий за това е времето за преминаване, което съдържанието на червата остава в различните чревни отдели. Времето за преминаване на дебелото черво на нашите хирургически кандидати е от 150 до 300 часа, нормалното би било около 70 часа.
ВЪПРОС: Как се измерва това транзитно време?
ФРАКТУРА: Пациентите получават десет глобули в храната си в продължение на десет дни. След това разглеждате разпределението на контрастните мъниста в рентгеновото изображение и лесно можете да изчислите времето за преминаване. Това води до подозрение за истински смущения в транспорта. След по-нататъшни предварителни прегледи, нашите колеги от анатомията и патологията най-накрая ни дават решаващия ключ. Ще получите проба от тъкан от нас, която трябва да вземем от чревната стена преди реалната операция. След това можете да използвате тези разрези, за да определите надеждно дали има нарушение в чревните нерви. Малко са местата по света, където това може да се направи точно.
ВЪПРОС: Как може да се отстрани тази неизправност?
ФРАКТУРА: Премахва се част от дебелото черво, рядко цялото дебело черво. Пациентът изведнъж се чувства по-добре, защото чревният транзит се ускорява. Ние се справяме с малък разрез на корема. След седем дни обикновено можем да освободим пациентите. С над 500 такива интервенции имаме само две неуспехи, така че можем да ви посъветваме с чиста съвест.
След операцията чревният проход е свободен след отстраняване на издутината