Начини за параклинична диагностика при лупус еритематозус - EMCB
автори: Ф. Романеску *, Флорика Сарак, Ирина Стоическу, Амалия Чиурту
* Д-р Флорин Романеску, Дисциплина по дерматология (проф. Д-р Ирина Стоическу), Медицински факултет, U.M.F. Крайова.
Лупус еритематозус, особено при млади възрастни, може да приеме няколко клинични форми с максимална тежест, когато е свързан с кожни лезии и системни увреждания. В статията авторите разглеждат основните изследователски методи, необходими за извършване, както за потвърждаване на диагнозата, така и за установяване на реалния обхват на заболяването и за оценка на непосредствените рискове и жизнената, функционална и естетична прогноза, като се има предвид този синтез. особено полезно за практикуващия.
Лупус еритематозус (LE), заедно с дерматомиозит, склеродермия, синдром на Sharp и неопределена свързаност, е част от свързаността (съединителна тъкан), семейство от заболявания с все още необяснима етиопатогенеза, в която основна роля играят автоимунните механизми.
Честотата на заболяването варира между 1-10 нови случая на 1 000 000 жители, с преобладаване на жени (85% от случаите), през активния яйчников период.
Клиничните прояви са изключително разнообразни, могат да проявят интерес както кожата, така и вътрешните органи, като болестта на лупус днес се възприема като единно цяло, включващо множество специалности. Според клинично-еволюционния аспект се разпознават 3 клинични форми на лупус еритематозус:
- Хроничен лупус еритематозус (засегната е само кожата, еволюцията е хронична и прогнозата е добра).
- Lupus erythematosus подостър (предимно от интерес за кожата, но са възможни и системни увреждания).
- Системен лупус еритематозус (формата с най-сериозна еволюция, включваща както кожата, така и вътрешните органи).
ХРОНИЧЕН ЕРИТЕМАТИЧЕН ВЪЛК
Хроничният лупус еритематозус (LEC) е най-честата клинична форма на лупус в медицинската и особено дерматологичната практика, като прерогатив на зрялата възраст. Има характерен клиничен вид, при който е засегната само кожата, лезиите са разположени на фотоекспонираните участъци (цефалния крайник, деколтето, задната част на ръцете и др.) И са представени от добре изразени еритематозни плаки, изолирани или сливащи се, покрити с дебела скала мръсно-сив цвят, много прилепващ, груб на допир, маркиращ повече или по-малко еритема. При отлепване на люспите се наблюдават разширения на кератоза върху адхезионното лице, които съответстват на разширените фоликуларни отвори (аспект на котешки език). При еволюцията в центъра на лезиите се появява рубцова атрофия, понякога с левкодермален аспект, набраздена от телеангиектазии.
Кожните лезии не са придружени от никакви субективни симптоми, разположението им на нивото на цефалния крайник, определящо локализираната форма на заболяването, и разширението на багажника и крайниците под формата на хроничен дисеминиран лупус.
За положителната диагноза, в допълнение към клиничния вид и характерното местоположение на лезиите, са необходими редица изследвания както за потвърждаване на заболяването, така и за установяване на неговата степен.
Хистопатологично изследване. PЗа да се избегнат различни обърквания, биопсията на кожата за хистопатологични изследвания трябва да се извърши от лезии, по-стари от 1 месец. Изследването ще разкрие ортокератозна хиперкератоза в областта на фоликулярните отвори, атрофия на епидермиса с очевидна вакуолация на праволинейния базален слой. В дермата има перианексиален лимфоцитен инфилтрат, придружен от оток с разширяване на капилярите в повърхностния слой на дермата и дегенерация на колаген. Оцветяването с PAS показва удебеляване на зоната на базалната мембрана и наличие на фибриноидни отлагания в съдовата стена. Рядко се наблюдават микроскопични лезии от лихеноиден тип по лигавиците и по задната част на ръцете.
Директна имунофлуоресценция на увредената кожа показва в 90% от случаите, по протежение на дермоепидермалната връзка, отлагания на ленти, съставени от IgG, IgM и понякога IgA, заедно с комплемента (C1q, C3, C4) и компонентите на мембранния атаков комплекс (C5, C9 ).
Няма промени в кожата без лезии и трябва да се има предвид, че в 10-20% от случаите, когато лезиите са на възраст под 1 месец, след дерматокортикоидни лечения или при много стари форми с белези, тестът може бъдете отрицателни.
Липсват хематологични, имунологични или биохимични промени, но проучванията показват, че при 7,3% от пациентите с LEC е възможна системна трансформация и следователно е необходима както за установяване на диагнозата, така и периодично развиваща се, да проследяват възможните им модификации.
ПОДАКУТЕН ЕРИТЕМАТИЧЕН ВЪЛК
При подостър лупус еритематозус има междинни клинични и биологични промени между хроничните и системните форми. Характеризира се с фоточувствителност на кожата, но на покритите участъци може да има лезии. Появата на обрив е доста характерна, обхващаща или появата на полициклични плочи и плаки, с везикуларни кори в периферията, като по този начин имат центробежен пръстеновиден характер (еритема гиратум), или те са еритематозно-сквамозни плочи, добре очертани от псориатична форма.
Лабораторни изследвания може да покаже лека степен на хемолитична анемия, левкопения с лимфопения, умерено повишена СУЕ, понякога лупус клетки и хипергамаглобулинемия. Тези промени не са задължителни.
имунофенотипиране може да покаже преобладаване на някои видове HLA, специализирани проучвания показват, че HLA-A1, B2 и DR присъстват в 60-80% от случаите.
Хистопатологично изследване разкрива по-намалена фоликуларна хиперкератоза, отколкото при LEC, некроза на базалния слой и умерен периваскуларен инфилтрат на нивото на повърхностната дерма.
имунофлуоресценция директно показва типични промени: "лупус лента" в дермоепидермалната връзка, съставена от IgG. В сравнение с хроничния лупус, при подострата форма на имунофлуоресценция той е положителен в 46% от случаите и в кожата без лезии, но изложена на слънце, а в 26% от случаите при здрава кожа и не изложена на слънце.
имунологично, лупус клетки могат да присъстват заедно с антинуклеарни автоантитела, като специфичността за фоточувствителните форми е анти-Ro/SSA антитела.
Присъстват характерни биологични маркери - антинуклеарни антитела, а именно:
- анти-Ro антитела (SSA), които се откриват в 82% от случаите и разкриват фоточувствителност на кожата;
- анти-La антитела (SSB) в 25% от случаите;
- антихистонови антитела, които могат да бъдат открити, когато в началото и поддържането на заболяването участват различни лекарства и по-специално тиазидни диуретици, инхибитори на конверсионните ензими, туберкулостатици.
СИСТЕМЕН ЕРИТЕМАТИЧЕН ВЪЛК
Системният лупус еритематозус (СЛЕ) засяга предимно млади жени, началото може да бъде белязано от астения, продължителна треска, загуба на тегло, а заболяването е общо за няколко системни и кожни клинични прояви.
Необходими са многобройни изследвания за положителна диагноза, както и за определяне степента на заболяването.
А. Хематологични изследвания. Те могат доказателства: хемолитична анемия, с положителен тест на Кумбс; левкопения с лимфопения; тромбоцитопения; промяна на времето на кървене.
Б. Биохимични изследвания. Те могат да показват увреждане на черния дроб, бъбреците и др. Намалените нива на серумен триглицерид и свободни мастни киселини, определени след 12 часа гладуване, могат да бъдат ранен маркер както за СЛЕ, така и за други автоимунни състояния.
В. Тестове за възпаление: ESR, фибриноген, С-реактивен протеин. Те могат да бъдат по-високи от нормалното, като също присъства хипергамаглобулинемия.
Г. Имунологични изследвания. Те основно имат за цел да открият наличието и титъра на системните автоантитела:
1. Хуморален имунитет: антинуклеарни антитела, антицитоплазматични и други.
а. Антинуклеарни антитела:
- Двуверижните анти-ДНК антитела са от тип IgG или IgM, много характерни за лупусната болест, особено във фазите на хипокомплементемия и с бъбречно увреждане; са свързани с тежестта на заболяването.
- Антителата срещу Sm имат висока специфичност за SLE, техният титър е корелиран с тежестта на заболяването, сигнализирайки за наличие на васкулопатия и бъбречно увреждане.
- Анти-RNP антитела се откриват при 30% от пациентите с лупус, много от които са свързани със склеродермия и/или полимиозит.
- Антитела срещу ребро-PR; NP; rRNP се откриват само при 10% от пациентите с лупус, но тяхното присъствие означава неврологични увреждания.
- Анти-ДНК/хистоновите антитела присъстват при голям брой пациенти с лупус, но те нямат висока специфичност, те могат да бъдат открити при други автоимунни заболявания по хуморалната линия.
б) Антицитоплазмени антитела:
- Анти-Ro антитела присъстват в случаите на системен лупус еритематозус, които не показват антинуклеарни или анти-Sm автоантитела в серума, около 85% от положителните субекти за тези автоантитела са пациенти с лупус.
° С. Високи автоантитела:
- Антифосфолипидните антитела са IgG тип имуноглобулини, които се откриват или чрез коагулационни тестове, или чрез ELISA техники. Антикардиолипидните антитела реагират с протеини, свързани с фосфолипиди, които се намесват в съсирването на кръвта, като по този начин предразполагат към венозни тромботични усложнения и/или многократни аборти, livedo, удари.
- Антикомплементните автоантитела, особено тези, насочени срещу C1q субфракция, са маркери за тежестта на заболяването и имат прогностична стойност за атаки на лупусен нефрит.
- Антиеритроцитни, антитромбоцитни, анти-лимфоцитни, анти-гранулоцитни автоантитела.
- Понякога анти-колагенови автоантитела тип VII, открити чрез техниките на Western-Blot.
- циркулиращи имунни комплекси (CIC) са повишени, обикновено се свързват със системна лупусна болест с бъбречни усложнения;
- ° Ссерумен пълнеж се намалява чрез изваждане на някои негови фракции (C3, C4) или допълващи подфракции (C1q).
2. Клетъчен имунитет. Тестът за бластна трансформация на Т лимфоцити (T.T.L.) или инхибиране на миграцията на макрофаги (M.I.F.) понякога се модифицира, като има първостепенна диагностична и прогнозна стойност, в сътрудничество с други хуморални и клетъчни тестове.
Разследвания на имунохистохимия: директната имунофлуоресценция показва "лупус лента" в кожата на лезиите в почти 100% от случаите, в над 60% от невредима, но фотоекспонирана кожа, и в неранена и неекспонирана кожа в 40% от случаите, като същевременно намалява имунохимичното откриване на хепаран сулфат.
Хистопатологично изследване на кожата показва или промени, подобни на тези, открити в LEC, или некротични лезии в базалния слой, с оток на повърхностната дерма и дискретно инфилтрирана дермална клетка.
Рентгенови лъчи на ставите, особено проксимален междуфалангеален, може да покаже ставни промени, хидрартроза, сублуксации и дори деформации.
Изследване на урогениталния тракт, с помощта на бъбречни тестове (урея, креатинин, креатининов клирънс), измерване на диуреза, обобщен преглед на урината, тест на Адис и дори бъбречна биопсия показва, че бъбрекът е засегнат в 50% от случаите, с лека албуминурия или значителни и тежки промени, причинени от нефроангиосклероза.
Ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) е чувствителен при откриване на мозъчно увреждане при пациенти със СЛЕ и може да покаже, сред най-честите промени, церебрална атрофия, субкортикална хиперинтензивност или мозъчен инфаркт.
Електрокардиограма и сърдечен ултразвук може да покаже нарушения на ритъма и шофирането или наличие на перикардит, 2-30% от пациентите с лупус със сърдечно увреждане.
Коронарография може да покаже нарушена миокардна перфузия в 16-80% от случаите със сърдечно увреждане.
плетизмография показва промени в напояването на крайниците при артериоларни увреждания и капиляроскопия разкрива промени в стените и съдова пропускливост в 15-40% от случаите.
Торако-плевро-белодробна рентгенография може да разкрие бронхопневмония, пневмония или плеврит.
Ехография на корема може да покаже наличието на хепатоспленомегалия, което е полезно, заедно с чернодробни тестове (тестове за цитолиза, синтез), за откриване на чернодробно участие и може да покаже, когато е налице, ретроперитонеална лимфаденопатия.
Поради честотата и тежестта на лупус еритематозус, особено когато кожните лезии са свързани със системни увреждания, е много важно да се установи диагнозата и степента на това заболяване. Въпреки че с много широк обхват, настоящите изследвания не винаги разрешават точната ориентация на диагнозата. Считаме обаче, че спектърът от тези изследвания все още не е изчерпан, тяхното разнообразяване остава отворена врата към бъдещето, в помощ на лекари и пациенти, страдащи от лупус еритематозус.
Beyan E, Beyan C et al. - Връзката между нивата на серумния феритин и активността на заболяването при системен лупус еритематозус, Scand J Rheumatol, 2003; 32 (4): 225-8.
Csepany T, Bereczki D et al. - Находките от ЯМР в системния лупус еритематозус на централната нервна система са свързани с имуносерологични параметри и хипертония, J Neurol, 2003 ноември; 250 (11): 1348-1354.
От M Era, Davis JC - системен лупус еритематозус. Как да управлявате, кога да се обърнете, Postgrad Med, 2003 ноември; 114 (5): 31-7, 40.
Giffords ED - Разбиране и управление на системния лупус еритематозус (SLE), Soc Work Health Care, 2003; 37 (4): 57-72.
Графика A, Wollina U et al. - Фибромиалгия и лупус еритематозус, Acta Derm Venerol (Stockh), 1999; 79: 62-64.
Густи Симона, Стоическу Ирина, Густи Алис - Изследване на напояването на крайниците при група пациенти с лупус еритематозус, том Симпозиум "Дни на UMF Крайова", 1999, стр. 21.
Iannello S, Cavaleri A et al. - Ниско ниво на триглицериди на гладно като преждевременен маркер на автоимунни заболявания, MedGenMed, 2003 август 7; 5 (3): 20.
Jennings JE, Sundgren PC et al. - Стойност на ЯМР на мозъка при пациенти със системен лупус еритематозус и неврологично нарушение, Неврорадиол, 2003 г. 27 ноември.
Seelen MA, Trouw LA et al. - Автоантитела срещу свързващ маноза лектин в системен лупус еритематозус, Clin Exp Immunol, 2003 ноември; 134 (2): 335-43.
Sella EM, Sato EI, Barbieri A - Ангиография на коронарните артерии при пациенти със системен лупус еритематозус с абнормна сцинтиграфия на миокардна перфузия, Arthritis Rheum, 2003 Nov; 48 (11): 3168-75.
Seyger MMB, Van Bruggen MCJ et al. - Намаляване на оцветяването на хепаран сулфат в кожата без увреждане на подгрупа пациенти със системен лупус еритематозус, Acta Derm Venerol (Stockh), 1998; 78: 326-330.
Stoicescu Irina - Ръководство за практическа дермато-венерология, издателство Sitech, Крайова, 1999, 147-152.
Stoicescu Irina, Florescu Maria, Simionescu Cristina, Georgescu Claudia - Практическа дерматохистопатология, Ed Universitaria, Крайова, 2002, стр. 71-73.
Suzuki S, Sakamoto S и colab. - Остър миокарден инфаркт, причинен от забавена индуцирана от хепарин тромбоцитопения и остра имунореакция поради повторно излагане на хепарин при системен лупус еритематозус при пациенти с HIT антитела, Clin Appl Thromb Hemost, 2003 октомври; 9 (4): 341-6.
Theodoridou A, Bento L et al. - Разпространение и асоциации на анормален глезенно-брахиален индекс при системен лупус еритематозус: пилотно проучване, Ann Rheum Dis, 2003 декември; 62 (12): 1199-203.
| olea I (Sub Ed.) - Dermatovenerologie Clinica, Ed. a II-a, Ed. Medicala Universitara, Крайова, 2002, 219-228.
Wang LC, Yang YH, Lu MY, Chiang BL - Ретроспективен анализ на смъртността и заболеваемостта от педиатричен системен лупус еритематозус през последните две десетилетия, J Microbiol Immunol Infect, 2003 септември; 36 (3): 203-8.
Wichmann I, Montes-Cano MA et al. - Клинично значение на анти-множествени ядрени точки/автоантитела Sp100, Scand J Gastroenterol, 2003 септември; 38 (9): 996-9.