Наблюдение на функцията на щитовидната жлеза по време на бременност
Мониторинг на функцията на щитовидната жлеза при бременност
Първо публикувано: 15 март 2016 г.
Редакционна група: MEDICHUB MEDIA
Резюме
Обобщение
Физиология на функцията на щитовидната жлеза на майката и плода
Тиреоидните хормони са основни детерминанти, участващи в развитието на мозъка, соматичното развитие при кърмачетата, а също и в развитието на метаболитната активност при възрастни. За да запазят постоянната си наличност, те попадат в големи отлагания в обращение и в щитовидната жлеза; В допълнение, биосинтезата на хормоните на щитовидната жлеза и тяхната секреция се поддържат в тесни граници, чрез много чувствителен регулаторен механизъм, при минимални промени в концентрацията на хормони в кръвния поток.
Има два биологично активни хормона на щитовидната жлеза: тироксин (Т4) и трийодтиронин (Т3); Т4 се произвежда изключително от щитовидната жлеза, докато Т3 е продукт на щитовидната жлеза, но също така и на много други тъкани, получени чрез отстраняване на йод от Т4. Щитовидната жлеза съдържа големи количества Т4 и Т3, включени в тиреоглобулина, протеин, в който се синтезират и съхраняват тиреоидни хормони, което гарантира тяхната бърза бионаличност.
Има редица важни неща, които трябва да се вземат предвид при обсъждането на състоянието на щитовидната жлеза по време на бременност или когато жените с анамнеза за заболяване на щитовидната жлеза забременеят.
Поради промени в физиологията на щитовидната жлеза, предизвикани от бременността, отразени в промените в лабораторните стойности на хормоните, насоките на Американската асоциация на щитовидната жлеза (ATA) за диагностика и управление на заболявания на щитовидната жлеза по време на бременност и след раждането препоръчват използването на специфични тримесечни референтни интервали за TSH и интервали след раждането. конкретна тримесечна справка за безплатен T4 (1) .
Повишените метаболитни нужди по време на нормална бременност предизвикват големи промени, състоящи се от повишаване на серумния тироксин свързващ глобулин (TBG) и стимулиране на тиротропиновия рецептор (TSH) от човешки хорионгонадотропин (hCG). По време на бременност серумните концентрации на TBG се увеличават приблизително два пъти под естрогенния стимул на производството; За да се поддържа концентрацията на свободни хормони на щитовидната жлеза в нормални граници през този период, нивата на синтез на Т3 и Т4 трябва да се повишат. Общата концентрация на Т4 и Т3 се увеличава през първата половина на бременността, стабилизирайки се на около 20 гестационни седмици, когато се достигне ново състояние на равновесие и скоростта на общото производство на хормони на щитовидната жлеза се върне към стойностите преди бременността. Следователно повишените нива на TBG водят до увеличаване на общите серумни концентрации на T4 и T3 (2) .
hCG, заедно с TSH, принадлежи към семейството на гликопротеиновите хормони, имащи обща субединица и специфична b субединица, но значително подобна на TSH, която придава на този хормон лека тиреостимулираща активност. Нивата на hCG в серума започват да се увеличават веднага след оплождането и достигат връх на 10-12 гестационна седмица, когато общите серумни нива на Т3 и Т4 също се повишават; Серумните концентрации на свободни хормони на щитовидната жлеза се повишават леко, като обикновено остават в нормалните граници и TSH намалява съответно за 10-20% от бременните жени, като серумните концентрации са временно ниски или неоткриваеми. Този временен хипертиреоидизъм, често субклиничен, трябва да се счита за физиологичен, още повече, че последващото намаляване на hCG по време на бременност е последвано от нормализиране на функцията на щитовидната жлеза.
Редица популационни проучвания подкрепят долната граница на референтния диапазон на TSH при здрави бременни жени през първия триместър на бременността между 0,03 и 0,1 mU/L. В едно от най-големите проучвания, включващо над 13 000 бременни жени, референтният интервал (2,5 - 97,5-ия процентил) за TSH през първия триместър е 0,08 до 2,99 mU/L (3) . По този начин, ако лабораторията не предоставя конкретни тримесечни референтни интервали за TSH (mU/l), могат да се използват следните референтни интервали:
- първи триместър: 0,1 до 2,5 mU/L;
- втори триместър: 0,2-3,0 mU/L;
- трети триместър: 0,3-3,0 mU/L.
Свободното дозиране на Т4 чрез обичайни лабораторни техники не е безопасен параметър, тъй като е необходимо прилагането на специфични за тримесечия референтни методи и интервали (1). При тяхно отсъствие общото дозиране на Т4 е по-ефективен начин за проследяване на функцията на щитовидната жлеза по време на бременност.
През 10-12 гестационна седмица се появява феталният тиротропин и феталната щитовидна жлеза става способна да концентрира йод и да синтезира йодотиронин в ниски концентрации до 20-та седмица, така че по-късно секрецията на щитовидната жлеза се увеличава постепенно; в дългосрочен план концентрацията на TSH в плода се увеличава, докато хормоните на щитовидната жлеза значително се понижават, така че 48 часа след раждането TSH намалява от 50-80 mU/L на 10-15 mU/L, в съответствие с увеличаване на хормоните на щитовидната жлеза при малко по-високи стойности, отколкото в зряла възраст. Делът на тиреоидните хормони, които преминават през плацентата, изглежда значителен, като се има предвид, че вроденото отсъствие на щитовидната жлеза е свързано с фетални концентрации на тиреоидни хормони от 20-50% от нормалните фетални стойности; както TRH, TSH, така и TSH антирецепторните антитела преминават през плацентата, маркирайки фетален статус на щитовидната жлеза.
Хипертиреоидизъм при бременност
Хипертиреоидизмът, характеризиращ се с потискане на тиротропин и увеличаване на свободния тироксин и/или трийодтиронин, е сравнително необичаен по време на бременност, с честота от 0,1-0,4% от бременностите (5) .
Въпреки че хипертиреоидизмът от всякакъв вид може да усложни бременността, болестта на Грейвс и медиираният от hCG хипертиреоидизъм са най-честите причини. Болестта на Грейвс обикновено става по-малко тежка по време на късните етапи на бременността поради намаляване на концентрацията на антитела, насочени срещу TSH рецептора, или по-рядко поради промяна в активността на антителата от стимулация до блокиране (4). HCG-медиираният хипертиреоидизъм може да се появи преходно през първата половина на бременността и обикновено е по-тежък от болестта на Грейвс (6) .
Степента на майчино и фетално увреждане при хипертиреоидизъм зависи от тежестта на биохимичните аномалии (5). Много от неспецифичните симптоми, свързани с бременността, са подобни на тези, свързани с хипертиреоидизъм, включително тахикардия, непоносимост към топлина и прекомерно изпотяване (2,7). Сравнително по-специфични са тревожността, треперенето на ръцете и загубата на тегло, в условията на нормален или повишен прием на храна; гуша и офталмопатия силно предполагат хипертиреоидизъм на Грейвс (2). Сложната бременност при недостатъчно контролиран хипертиреоидизъм е свързана с увеличаване на честотата на спонтанен аборт и преждевременно раждане. Липсата на симптоми в контекста на нисък TSH титър характеризира субклиничен хипертиреоидизъм (8) .
Диагнозата на хипертиреоидизъм по време на бременност се основава на установяването на потиснати серумни стойности (8) .
Ако нивото на TSH е (9) (фигура 1). TSH антирецепторните антитела са положителни при 95% от пациентите с болестта на Грейвс.
Сред децата, родени от майки с Graves тиреоидит, 1-5% имат хипертиреоидизъм поради трансплацентарен трансфер на специфични антитела. Честотата е повишена при жени, чийто титър на антителата е увеличен (9). Характеристиките на феталния хипертиреоидизъм са повишена камерна честота (> 160 rpm), гуша, напреднала костна възраст и забавяне на вътрематочния растеж. Феталното наблюдение на бременни жени с болест на Грейвс трябва да се насочи към признаци на фетална тиреотоксикоза чрез систематично определяне на сърдечната честота на плода и растежа на плода, особено когато майчините нива на TSH антирецепторни антитела, дозирани на 20-24 гестационна седмица, се повишават с повече. 3 пъти горната прагова стойност (3) (фигура 1).
Хипотиреоидизъм при бременност
Най-честите причини за хипотиреоидизъм по време на бременност са хроничен автоимунен тиреоидит (Hashimoto) и йоден дефицит хипотиреоидизъм; аблация на щитовидната жлеза от радиоактивен йод или нарушения на хипофизата или хипоталамуса са редки, но могат също да усложнят бременността.
Клиничните прояви на хипотиреоидизъм, когато са налице, са неспецифични и могат лесно да се отдадат на бременността: умора, непоносимост към студ, запек и наддаване на тегло.
Благоприятната прогноза за майката и плода зависи от лечението на хипотиреоидизъм на майката с хормони на щитовидната жлеза (Т4). Целта на лечението е да се поддържа TSH на майчиния серум в рамките на специфичния за четвъртината референтен диапазон от 0,1–2,5 mU/L, 0,2–3 mU/L и 0,3–3 mU/L, съответно ( 9). Жените с предшестващ хипотиреоидизъм, които забременеят, се нуждаят от по-голямо количество Т4 по време на бременност. Необходимата доза може да се увеличи с повече от 50 процента по време на бременност, а повишаването на нуждата настъпва още през петата гестационна седмица (11) .
Тиреоидит след раждането има вариращо разпространение, между 1% и 17%, достигайки 25% сред пациентите с диабет тип I, 42% сред тези с анамнеза за следродилен тиреоидит и 40-60% сред ATPO положителните пациенти (20). Дисфункция на щитовидната жлеза може да възникне след загуба на бременност или след нормално раждане при пациенти с еутиреоидна или щитовидна жлеза под формата на следродилен тиреоидит, характеризиращ се с преходен хипертиреоидизъм, независимо дали последван от преходен или постоянен хипотиреоидизъм или под форма на обостряне на хроничен лимфоцитен тиреоидит (Хашимото), който може да изисква преходно или постоянно увеличаване на хормоналните дози.