Мъжки лекарства за плодовитост ревматични заболявания
2020 Ръководство за Американския колеж по ревматология за управление на репродуктивното здраве при ревматични и мускулно-скелетни заболявания
Прилагане на имуносупресивни лекарства на мъже, които искат да станат родители
При ревматични и мускулно-скелетни нарушения проблемите, свързани с употребата на лекарства, са различни при мъжете, които възнамеряват да заченат дете. Може да има опасения относно ефектите на лекарството върху плодовитостта или дали лекарството по време на сперматогенезата е тератогенно. Решението за прекратяване на лечението преди зачеването трябва да бъде оценено във връзка с потенциалното въздействие на спирането на лекарството върху активността на заболяването.
Когато партньорът е бременна, основната грижа е дали лекарството, взето от пациент с ревматично заболяване, може да се пренесе през вагиналната лигавица и да премине през плацентата, за да стане тератогенен, т.е. да попречи на нормалното развитие на ембриона или плода. Смята се, че потенциалната експозиция на ембриона или плода след зачеването е минимална, като мотивите са, че дозата прехвърлено лекарство е незначителна поради малкия обем прехвърлени сперматозоиди (1). В подкрепа на този случай няма публикувани доклади за тератогенеза на използваните лекарства (за контрол на мускулно-скелетните заболявания) и ефектите върху продукта на зачеването.
Мъже с мускулно-скелетни нарушения, които планират да забременеят през следващите 3 месеца:
# Настоятелно се препоръчва да се прекрати лечението с циклофосфамид 12 седмици преди да се опитате да забременеете. (GS133)
GS133. Обосновка за твърдата препоръка:
- въз основа на литературата за животински модели, препоръката потенциалните бащи да прекратят приема на циклофосфамид в очакване на бременност е силна; при мишки, плъхове и хамстери излагането на мъже на циклофосфамид причинява генетични нарушения, променяйки структурата и броя на хромозомите (2).
Мъже с мускулно-скелетни нарушения, които планират да забременеят през следващите 3 месеца:
# Условно се препоръчва продължаване на лечението с метотрексат (GS101)
GS101. Обосновка на условната препоръка:
- немско проучване, сравняващо резултатите от 113 бащи, изложени на ниски дози метотрексат (средна доза 15 mg/седмично) в рамките на 3 месеца преди зачеването, а контролната група с 412 бащи, които не са получавали това лечение, не е открила значителни разлики в появата на вродени малформации или спонтанни аборти (3);
- препоръката е условна и не е силна поради данни за употребата на метотрексат от майката, което е свързано с повишен риск от големи вродени дефекти; Освен това тази експертна препоръка не е съвместима с проспекта за метотрексат, който препоръчва прекратяване на терапията при мъже 3 месеца преди зачеването.
Мъже с мускулно-скелетни нарушения, които планират да забременеят през следващите 3 месеца:
# Условно се препоръчва продължаване на лечението с лефлуномид (GS108)
GS108. Обосновка на условната препоръка:
- препоръката за потенциални бащи е условна, тъй като има косвени данни за безопасността на експозицията на Leflunomid;
- Терифлуномид - метаболит на лефлуномид, се използва за лечение на множествена склероза; по този начин не са докладвани големи вродени дефекти при деца при бащи (22 на брой), които са получавали лечение с терифлуномид по време на клинични изпитвания (8);
- Въпреки че няма данни, които да предполагат ефект върху качеството на сперматозоидите, ако мъжете, лекувани с Лефлуномид, имат затруднения със зачеването, може да се наложи оценка на спермата.
Мъже с мускулно-скелетни нарушения, които планират да забременеят през следващите 3 месеца:
# Условно се препоръчва продължаване на лечението с микофенолат мофетил/микофенолова киселина (GS119)
GS119. Обосновка на условната препоръка:
- излагането на баща на микофенолат мофетил/микофенолна киселина при популации пациенти без мускулно-скелетни нарушения са обнадеждаващи;
- В норвежко проучване с 350 бременности, 155 мъже, лекувани с микофенолат и 195 без лечение (9), няма значителни ефекти при появата на големи вродени дефекти или промени в средното тегло при раждане;
- препоръката зависи от липсата на преки данни за експозиция на баща при лечението на мускулно-скелетни заболявания и знанието, че излагането на майката на тези лекарства е свързано с появата на вродени малформации.
Мъже с мускулно-скелетни нарушения, които планират да забременеят през следващите 3 месеца:
# Условно се препоръчва продължаване на лечението с конвенционални нестероидни противовъзпалителни лекарства и COX-2 инхибитори (GS85)
GS85. Обосновка на условната препоръка:
- тази препоръка за потенциални бащи се обуславя от липсата на данни;
- в същото време тези лекарства имат дълга история на употреба при мъже, без появата на тератогенност;
- норвежко проучване с база данни с рецепти, при което 705 деца, родени от бащи, изложени на неселективни НСПВС, не показват нарастване на честотата на големи вродени дефекти.
Мъже с мускулно-скелетни нарушения, които планират да забременеят през следващите 3 месеца:
# Силно се препоръчва да продължите лечението с хидроксихлорохин (плакенил) (GS90)
GS90. Обосновка за твърдата препоръка:
- препоръката е силна, въпреки факта, че няма преки данни при мъже с мускулно-скелетни нарушения въз основа на дълга история на експозиция, без да се докладва тератогенност (9);
- безопасността на това лекарство за употреба при майки и кърмене е повлияла на обсъждането на групата за гласуване, както и ползите от продължаването на хидроксихлорохина върху благоприятното развитие при намаляване на активността на системния лупус еритематозус.
Мъже с мускулно-скелетни нарушения, които планират да забременеят през следващите 3 месеца:
# Силно се препоръчва да продължите лечението с Колхицин (GS97)
GS97. Обосновка за твърдата препоръка:
- Препоръката за потенциалните бащи да продължат да прилагат колхицин се основава на обширен анализ на Избирателната група, който включва дълга история на употребата на лекарството без съобщения за тератогенност, ограничени данни за баща, данни за употреба при майката и риск от рецидив, особено за средиземноморска фамилна треска. (FMF), ако лекарството е спряно;
- наблюдателно проучване при 53 изложени мъже (222 бременности) с FMF не предполага повишен риск от вродени дефекти или спонтанен аборт (20); Докато в миналите проучвания се предполага намалена подвижност на сперматозоидите след излагане на колхицин, последните проучвания не поддържат отрицателен ефект върху дозите, използвани за лечение на FMF (21,22);
- данните в подкрепа на безопасността на лекарството при майчина консумация са допринесли за вземането на решения.
Мъже с мускулно-скелетни нарушения, които планират да забременеят през следващите 3 месеца:
# Препоръчва се условно продължаване на лечението със сулфасалазин (GS94)
GS94. Обосновка на условната препоръка:
- препоръчва се мъжете, които възнамеряват да забременеят през следващите 3 месеца, да продължат лечението със сулфасалазин;
- условният характер на препоръката се основава на опасения относно документираните обратими ефекти на това лекарство върху сперматозоидите и потенциалното въздействие върху мъжкия фертилитет, а не тератогенност;
- при мъже с възпалително заболяване на червата, които продължават лечението със сулфасалазин (23), се наблюдава намаляване на броя на сперматозоидите, намалена подвижност и анормална морфология;
- анализ на сперматозоидите може да бъде показан при мъже, приемащи сулфасалазин и чиито партньори не забременяват незабавно;
- не бяха повдигнати опасения относно риска от големи вродени дефекти или неблагоприятна бременност след излагане на баща;
- редица случаи съобщават за отсъствие на вродени дефекти при 17 деца при мъже с лекувано със сулфасалазин възпалително ставно заболяване (7).
Мъже с мускулно-скелетни нарушения, които планират да забременеят през следващите 3 месеца:
# Условно се препоръчва продължаване на лечението с циклоспорин (GS126)
GS126. Обосновка на условната препоръка:
- препоръчва се мъжете, които планират да заченат дете през следващите 3 месеца, да продължат лечението с циклоспорин;
- препоръката е условна, основана на успокояващи доказателства. но индиректно от литературата за трансплантация, която не е алармирала относно употребата на това лекарство по бащина линия (10);
- литературата подкрепя съвместимостта на лекарството по време на бременност и кърмене, повлиявайки дискусиите и взетите решения.
Мъже с мускулно-скелетни нарушения, които планират да забременеят през следващите 3 месеца:
# Условно се препоръчва продължаване на лечението с Такролимус (GS130)
GS130. Обосновка на условната препоръка:
- препоръчва се мъжете, които възнамеряват да заченат дете през следващите 3 месеца, да продължат лечението с Такролимус;
- препоръката е условна въз основа на косвени данни от литературата за трансплантация (10,24);
- липсват данни за излагане на баща на такролимус при пациенти с мускулно-скелетни нарушения;
- данните в подкрепа на съвместимостта на лекарството по време на бременност и кърмене са повлияли на дискусиите и взетите решения.
Мъже с мускулно-скелетни нарушения, които планират да забременеят през следващите 3 месеца:
# Условно се препоръчва продължаване на лечението с Anakinra (GS159)
GS159. Обосновка на условната препоръка:
- препоръчва се мъжете, които възнамеряват да заченат дете през следващите 3 месеца, да продължат лечението с Anakinra;
- препоръката е условна, тъй като има много ограничени данни за оценката на безопасността на това лекарство при мъже, които искат да станат бащи;
- едно проучване включва шестима мъже, които са приемали анакинра и чиито партньори са забременели; без неонатални странични ефекти (25).
Мъже с мускулно-скелетни нарушения, които планират да забременеят през следващите 3 месеца:
# Условно се препоръчва продължаване на лечението с ритуксимаб (GS163)
GS163. Обосновка на условната препоръка:
- препоръчва се мъжете, които възнамеряват да заченат дете през следващите 3 месеца, да продължат лечението с Ритуксимаб;
- препоръката е условна, защото се основава на ограничени данни;
- глобалната база данни на производителя за безопасност описва 9 случая на бащино излагане на ритуксимаб; 7 бащи доведоха до здраво потомство и 2 от тях завършиха със спонтанен аборт (26).