Мултимодално оперативно управление на камъни в горните пикочни пътища - Revue Médicale
обобщение
Спешното и плановото лечение на уролитиазата е важна част от ежедневната урологична практика. Предлагайки пълния набор от налични технически съоръжения и чрез подобряване на уменията на медицинския и парамедицинския персонал, грижата за пациентите може да бъде оптимизирана. В тази статия представяме развитието на лечението на литиаза, както и нашия опит в тази област.
Въведение
Управлението на камъни в горната отделителна система е съществена част от дейността на отделението по урология. Промените в хранителните навици, начина на живот и голямото разпространение на заболявания, свързани с образуването на камъни в пикочните пътища (диабет, метаболитен синдром, затлъстяване), доведоха до значително увеличаване на честотата на литиазна болест. В допълнение, по-лесното използване на коремни образи в нашето силно медикализирано общество увеличава вероятността от случайно откриване на асимптоматични камъни. Понастоящем разпространението в западните страни се оценява на около 10%. 1
Терапевтичното управление на литиазната болест в урологията претърпя дълбоки промени през последните години. В миналото инвазивната хирургия беше от съществено значение. Понякога отворената литотомия беше единственото решение. Екстракорпоралната ударна вълна литотрипсия революционизира управлението на камъни в бъбреците и уретерите от въвеждането му преди 30 години. След това постепенно се появи мултимодален подход към литиазната болест, интегриращ всички ендоскопски техники, перкутанно и ригидна уретероскопия. Съвсем наскоро гъвкавата уретерореноскопия допълни терапевтичния арсенал и направи възможно допълнителното намаляване на инвазивността на лечението с камъни. 3 Също така е възможно да се разширят клиничните показания към пациенти, които в миналото са имали абсолютни противопоказания или такива, свързани с лечението.
В първата част на тази статия ще обсъдим различните хирургични техники; във втория ще представим резюме на нашия скорошен опит в отделението по урология на CHUV.
Техническа платформа за лечение на камъни в горните пикочни пътища
Целта на спешната интервенция трябва да се разграничава от лечението с окончателна цел, било екстракция или литолапаксис на зъбния камък. При спешни случаи (Таблица 1) целта е бързото дрениране на горните пикочни пътища или ретроградно с помощта на уретерален катетър, или перкутанно чрез нефростомия чрез ултразвукова пункция.
Индикация за аварийно отводняване и фрагментиране и отстраняване на камъни
Индикацията и изборът на окончателно лечение се адаптират към морфологията на пикочните пътища, формата, обема и местоположението на камъка, както и желанията на пациента. Целта остава фрагментацията на изчислението и евакуацията, доколкото е възможно. Лечението на необструктивен, асимптоматичен камък, без последствия за бъбречната функция, е относителна индикация.
При избора дали да се използва конкретна техника се вземат предвид три фактора: литиазното натоварване (брой и размер на камъните), местоположението и плътността на камъка (Таблица 2). Според клиничната картина се използват екстракорпорална литотрипсия (ESWL), перкутанна нефролитолапаксия (NLPC), твърда уретероскопия и гъвкава уретерореноскопия. В сложни случаи е възможен мултимодален подход, съчетаващ няколко едновременни и/или последователни оперативни техники, за да се оптимизира грижата.
Препоръчителни интервенции в зависимост от размера и местоположението на пикочния камък10
Екстракорпорална литотрипсия
Процесът, наречен екстракорпорална литотрипсия (ESWL), се основава на фокусирано унищожаване на камъка чрез действието на ударни вълни, генерирани на разстояние от литотриптер, поставен в контакт с пациента. От въвеждането на първия литотриптер на Dornier през 1983 г. ESWL се счита за избрано лечение в следните ситуации: камъни с размери между 5 и 20 mm и разположени в бъбречните кухини, проксималния или дисталния уретер, камъните на средния уретер е трудно достъпен поради прекомерни издатини на костите. 4
Оперативната техника включва два етапа: 1) локализиране чрез ултразвук и флуороскопия и 2) фрагментиране на камъка чрез ударни вълни, коригирани в съответствие с характеристиките на камъка (камъните). Литотрипите от последно поколение включват система за селективно насочване, която свързва задействането на изстрелите с фокусната точка само в присъствието на зъбния камък, използвайки сонда за локализиране на ултразвук, поставена в главата на изстрелите.
Степента на успех на ESWL варира между 30 и 76% в зависимост от литотриптера, плътността на камъка, местоположението, натоварването с камъни и опита на оператора. Най-честите нежелани реакции са хематурия и болка след миграция на фрагменти. Бъбречен или субкапсуларен хематом се среща много рядко, но може да покаже впечатляващи снимки. Обикновено се решава спонтанно. Повтарянето на ESWL сесии се счита за причина за появата на високо кръвно налягане или дългосрочен диабет. 5