Мрежите, широко използвани днес в хирургията на ингвинална херния, могат да навредят много
Съвременната операция на ингвинална херния в света и в Румъния се основава почти изключително на инсталирането на мрежа (протеза), която укрепва отслабената анатомична ингвинална област, която позволява херния. Този начин на опериране на ингвиналната херния може да се извърши чрез отворена операция или чрез мини-инвазивен подход, т.е. лапароскопски. Най-вече използваните днес мрежи са направени от цикличен въглеводороден полимер, наречен полипропилен и на пазара има около 200 вида мрежи или производни („устройства“ с различни плоски форми или пространствено „3D“). Концепцията, разработила използването на мрежата, се основава на свойството на тялото да включва това чуждо тяло, като по този начин се появява нова "структура" или "съпротива" в областта на слабините, която укрепва коремната стена, което го прави способен да устои на рецидиви.
Като хирурзи бяхме изключително ентусиазирани, снабдявайки се с това ефективно оръжие за лечение на ингвинална херния и последните няколко десетилетия отбелязаха несравнимо разпространение на тези „протезни“ процедури, и двете по открит начин (прототип операция Лихтенщайн, при която по-малка мрежа в ингвиналния канал), както и лапароскопски (през която се монтира голяма мрежа зад долната коремна стена, PET и TAPP).
Медицинският ентусиазъм беше много голям и мрежите се смятаха за добра панацея за всички хернии и операцията беше достъпна за всеки общ хирург.. В световен мащаб се похвалихме, че с помощта на мрежи успяхме да намалим честотата на рецидиви до много ниско ниво. Нашите професионални компании за херния (европейски, американски, международни и др.) Са разработили насоки за добра хирургическа практика в тази област, като препоръчват основното използване на мрежи като гаранция за успех в операцията на ингвинална херния. С течение на времето и натрупаният опит са променили оптиката на лечението, тъй като недостатъците и усложненията се появяват след използването на тези синтетични мрежи. Считани отначало биологично "инертни", т.е. лесни за интегриране в тъканите на човешкото тяло, мрежите се оказаха отговорни за интензивната реакция на тъканите в тенденцията да се "запечатат", да "изолират" чуждото тяло. Освен това мрежата може да мигрира (т.е. може да се придвижва от първоначалната зона, в която е монтирана, в зависимост от усилията и натиска, на които е подложена на динамиката на тялото), може да фистулизира (т.е. може да пробие различни органи); мрежата може да се зарази, често изисква нейното извличане и т.н.
Но сред многото недостатъци на мрежите при хирургията на ингвинална херния, ще се спра на един, който считам за много важен и на който не се отдава досега дължимото значение: хронична болка. В продължение на почти десетилетие терапевтичните насоки, разработени от нашите компании, признават, че основният проблем, с който се сблъскваме днес при хирургията на ингвинална херния, е хроничната следоперативна болка и чийто дял е бил и все още е 10-12% от случаите. С други думи, след операцията 10-12 пациенти от 100 ще останат с хронична болка. Тя може да бъде постоянна и досадна, но може и да деактивира до степен да направи пациента инвалид, безработен и с разбито семейство. Делът му остава същият повече от 10 години, тъй като не знаем какво го произвежда и не знаем как да се лекуваме.!
След 2000 г. в литературата започват да се появяват все повече статии, които показват нарастващата честота на случаи на хронична болка след лечение на ингвинална херния. Броят на статиите за тази хронична болка след операция на ингвинална херния се е увеличил над 4 пъти и тя се припокрива през пиковия период на нетна употреба. Субектът е преживял най-зрелищната еволюция в сравнение с болката след други операции, които са останали постоянни (след торако-белодробни операции, ампутации, холецистектомии и др.).
Важно е да се разграничат видовете болки, които се появяват след тази операция на ингвинална херния. Предшестващата болка от операцията не е включена в настоящата дискусия. Болките, които се появяват в първите дни след операцията, се дължат изключително на самия хирургически акт, те са „нормални“, намаляват и изчезват след няколко дни, рядко 1-2 седмици. Ако продължат, можем да повдигнем въпроса за усложнение като нараняване или улавяне на нерв по време на хирургични процедури. Можем да ги наречем остра или незабавно следоперативна болка и те често се нуждаят от повторна операция, за да освободят уловения нерв (шев, телбод и др.).
Но не за това говоря тук. Болката може да продължи няколко месеца след операцията, т.е. тя става хронична и след това те имат други причини. Така наречената хронична болка, която профилните компании са определили като тази болка, която продължава 3 месеца след операцията, засягаща ежедневните дейности на пациента. Признато е, че мрежите могат да бъдат причина за тези болки. Страданието обаче може да се случи и на свободен интервал след операцията, в продължение на месеци или години и може да се влоши с времето.
Какво се случва обаче с тези пациенти, които продължават да изпитват болка няколко месеца след операция на ингвинална херния? Ето най-дълбоката ми загриженост, защото почти никой в Румъния или по света няма решението, така че няма терапевтичния успех, желан от тези пациенти, които стават жертви, обречени на страдание. Хроничната болка е голямо предизвикателство и включва лекари от различни специалности. Лечението започва с аналгетици и/или инфилтрации, след това се консултира с невролога/неврохирурга, продължава с по-мощни терапии в областта на възприемането на болката и накрая, в избрани случаи, за препоръчване на нова операция, наречена тройна невректомия (т.е. разделяне на трите нерва от ингвиналния канал) и нетна екстракция. Ако мрежата е монтирана чрез лапароскоп ("лазер"), трудността при извличането й е много голяма и рисковете от нараняване на важни органи или анатомични структури се увеличават значително.
Дори тази терапия, която се прави само на няколко места в света, решава само приблизително. 80-85% от случаите ... Останалите ... Как бихме могли да усложним толкова много лечението на толкова често срещано заболяване, колкото ингвиналната херния, което се възползва от относително лесна операция? Твърди се, че тази хронична болка е прерогатив на всеки тип операция, която се извършва днес в ингвиналната херния както с мрежа, така и с мрежа. Опитите и терапевтичните ръководства изследват хирургични процедури, които използват мрежи в над 90% от случаите и умишлено пораждат идеята, че тези случаи на хронична болка имат неизвестна причина и че те трябва да бъдат лекувани мултидисциплинарно между хирург, невролог, физиотерапевт, визуализатор, неврохирург и др.
Според мен при операциите, при които се използват протези, хроничната болка се причинява от използването на мрежата. Той включва процесите на вграждането му в тъканите на тялото при специфична реактивност на всеки пациент. Днес не знаем много за този вид болка и неговите характеристики са различни от тези, посочени в предишното определение, което днес циркулира в литературата. Както споменах, той не се появява веднага след операцията, а в свободния интервал, като времето, необходимо за оздравителните/лечебни процеси, чрез които мрежата се интегрира в човешкото тяло. Този интервал може да варира за месеци или особено за години. Болката е коварна, може да се влоши с времето и не изчезва при консервативно лечение.
Спасителни, "грандиозни" операции не са и никой, никъде по света, не може да се похвали, че е разрешил всички случаи на хронична болка. Като обяснения за тази болка, причинена от мрежата, можем да посочим няколко физиопатологични механизма. От една страна, мрежата влиза в контакт с нервите на ингвиналната област и реакцията на чуждото тяло, физиологична на тялото, чрез която включва мрежата, влияе върху целостта на тези нерви, наранявайки ги в различна степен и ги включва в лечебния процес. . От друга страна, заздравяването на мрежата означава инвазия на нейните мрежи от проксимална съединителна тъкан, с образуване на нетъкан текстил, т.е. включващ нови съдове и нерви. И тези неоформационни нерви могат да бъдат удушени от мрежите на мрежата, докато се появи болка.
Бих искал да обърна внимание на факта, че пациентите с ингвинална херния в Румъния са по-малко запознати с тези усложнения след протезиране при операция на ингвинална херния и често изискват императивна мрежа и/или лапароскопска хирургия. Решението им се основава на различна информация (семейство, приятели, други пациенти, интернет и т.н.) и на „хирургическата мода“ на съвремието. Ето как в крайна сметка те искат хирурга за операцията на окото и често чрез "лазерния" метод, т.е. лапароскоп. Би било честно обаче, че ние, хирурзите, когато искаме от пациента неофициално съгласие, да му предложим да избере между мрежестата хирургия, която може да му донесе 10-12% хронична болка, или хирургичната мрежа, която може да му донесе, в по-нещастен случай, риск от рецидив от 5-6% (но рецидив не боли, не го обезсилва и има лечение!). Също така трябва да му кажем, че не знаем как да направим най-добрата процедура в мрежа без мрежа, нито знаем как да го излекуваме от възможната хронична болка, която може да се появи. И по-специално, трябва да дадем на пациента време да помисли-анализира, преди да съзнателно избере как ще иска да бъде опериран, със или без мрежа, тоест осъзнавайки възможния риск.
Загрижен съм за повърхностността или невежеството, с които общите хирурзи в моята страна лекуват тази хронична болка. За мен това страдание е чисто ятрогенно, т.е. заболяване, което се появява и се произвежда изключително от хирургическия жест. Оперира се ежегодно в Румъния приблизително 25-27 000 пациенти, страдащи от ингвинална херния, най-вече чрез хирургични процедури, които използват мрежи. Някои ще развият ужасна хронична болка, която, повече от вероятно, хирургът, който е оперирал, не може да реши. Отговорността на оператора се увеличава в тези случаи и при тези обстоятелства. Но в цялата страна почти никой не може да разреши тези случаи или, по-правилно, много, много малко хирурзи могат. Никой обаче няма поне забележителен опит в тази област, т.е. той няма голям брой пациенти, оперирани от тази болка.
Въздействието върху здравната система на тези пациенти с хронична болка след оперирана ингвинална херния може да стане значително.
Следователно алтернативата на мрежестата хирургия при ингвиналната херния е операция без мрежа, но извършването на тази операция днес с най-добри резултати означава да знаете как да направите тези процедури, които са най-добрите. Сред тях процедурата на Shouldice е най-добрата, но по-голямата част от хирурзите в Румъния днес не я знаят. Може би някои хора са го познавали и са го използвали малко, а днес сигурно са го забравили. Ефервесценцията и модата на използване на мрежови операции ги накараха да игнорират останалите.
В напредналите страни обществената загриженост по този въпрос нараства. Дебати за тази опасност се появяват в продължение на много години в списания за хирургия с висока тираж (American Journal of Surgery 2013 - автор, известен професор по хирургия в Харвардския университет; Вестник на Американското общество на лапароскопските хирурзи през 2016 г. - автор, главен редактор на списанието по хирургия). В САЩ тази тема се обсъжда във всекидневници с висока тираж (Wall Street Journal от 2012 г.) или по телевизията (General Surgery News 2016-USA; BBC Two; BBC News Channel). Във Великобритания двупартийна парламентарна комисия разследва въпроса. В Канада само през последните 7 години са изтеглени от пазара 12 вида херния мрежи. В САЩ има хиляди висящи дела за това усложнение, тъй като 5-7% от пациентите съдят хирурга за хронична болка след операция на ингвинална херния и търсят обезщетение пред съда.
Изложените идеи не ми принадлежат и не исках да навлизам твърде подробно в строго хирургически подробности. В живота си като хирург имах особен интерес към хернията. В светлината на моя опит се чувствам длъжен да подавам „алармен сигнал“ и да насоча вниманието на обществеността и медицинското мнение към опасността, по-неизвестна, отколкото пренебрегвана, която представлява операцията на днешната ингвинална херния, която се основава само на мрежи.
Д-р. Флорин Гаврилас
Първичен хирург
Доктор по медицина
Заместник-председател и член-основател на Румънското общество херния
Вицепрезидент и член-основател на Румънската асоциация по коремна хирургия на стените