Множествена склероза извън лечението от първа линия - Swiss Medical Review
обобщение
В момента преживяваме основен период в управлението на пациенти с рецидивираща ремитираща множествена склероза. В действителност, прилагането на нови критерии дава възможност за поставяне на ранна диагноза, т.е. на етап, в който наличните имунни лечения най-вероятно показват своята максимална ефективност. Терапевтичният избор се разширява, но и сложността му. Следователно е необходимо за всеки пациент поотделно точно да се оцени степента на тежест на заболяването, за да се предложи лечението с възможно най-високата степен на ползи спрямо рисковете.
Въведение
Множествената склероза (МС) е хронично заболяване на централната нервна система (ЦНС), исторически считано за автоимунно възпалително състояние. Етиологията на МС остава неизвестна и до днес, но вероятно е резултат от срив в имунната толерантност, свързан с генетично предразположение, задействания от околната среда и имунна дисрегулация. В това заболяване участват както възпалителни, така и невродегенеративни механизми, но дали те са последователни или независими, все още не е ясно.
През последните години беше постигнат значителен напредък в разбирането на МС, особено по отношение на ролята на имунната система. Преобладаващата роля на възпалението е, наред с други неща, подкрепена от доказателства за клинични огнища и активност при ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) и от голямо генетично проучване, показващо, че практически всички дерегулирани гени в МС кодират медиатори на възпалението. 1 Невродегенеративният период се характеризира с забавяне на клиничните огнища, 2 прогресивно натрупване на неврологични увреждания и загуба на активност върху ЯМР с развитието на церебрална атрофия. Поставена е невродегенеративна хипотеза, независима от възпалението. 3,4 Въпреки това понастоящем по-голямата част от авторите се съгласяват, че невродегенерацията е поне в началото на заболяването вторична спрямо възпалението. 5 Следователно е показана борбата с възпалението, оттук и полезността на терапията, модулираща заболяването (DMT), която ще обсъдим по-долу. Невропротективното или дори неврорегенеративно лечение би било полезно, като се има предвид липсата на ефект от DMT, налични в напредналите стадии на МС. 6
Терапевтичният пейзаж на МС се промени през последните години благодарение на лекарствата, които навлязоха на пазара, но също и благодарение на подновяването на диагностичните критерии, базирани на ЯМР характеристиките на МС. От 2001 г. изискванията за разпространение във времето на лезии на МС и последната актуализация на тези критерии, публикувана през май 2011 г.7, направи възможно поставянето на диагноза за определени пациенти по време на първата ЯМР, ако лезиите са белези и активни лезиите се откриват едновременно, при условие че локализацията на лезиите е типична. Тази промяна подобрява ранната диагноза при много пациенти, но изисква специално внимание при установяването на диференциалната диагноза на този ранен етап, за да се изключат други състояния на ЦНС.
Информирайте пациента за всички възможности за лечение
Пациентът трябва да бъде информиран точно за наличните възможности за лечение, техните предимства и недостатъци. Когато избирате лекарството, способността на пациента да се придържа към доброто придържане е от съществено значение.
Докато така наречените DMT от първа линия (бета интерферони, глатирамер ацетат) са показали благоприятни ефекти върху прогресията на МС, скорошното пристигане на нови молекули, които са по-ефективни, но с по-малко привлекателен и неизвестен профил на безопасност в дългосрочен план, изисква преминаване към индивидуализация на терапевтичния избор за всеки пациент.
Понастоящем четири инжекционни DMT се допускат на първа линия при рецидивираща ремитираща МС (RR): три бета интерферони (Avonex, Betaferon, Rebif) и глатирамер ацетат (Copaxone). Тяхната ефикасност върху активността на заболяването, измерена клинично и чрез ЯМР, е доказана и убедителна: те са демонстрирали благоприятен ефект чрез намаляване на годишния процент на рецидиви със средно 30% в сравнение с плацебо. Сравнението на честотата на рецидиви преди и под DMT даде възможност при post hoc анализи да се наблюдава намаление за същия пациент с приблизително 70%. 8 Оптимизирането на терапевтичните режими на тези лечения, тествани в проучвания, показа, че тяхното ранно започване осигурява значителна полза за пациента и обуславя терапевтичните резултати.
Безопасността им остава убедителна в дългосрочен план, знаейки, че регистрацията на първия инжекционен DMT в Швейцария датира от 1996 г. след терапевтични тестове от няколко години. Тези инжекционни DMT обаче остават частично ефективни и тяхното дългосрочно въздействие върху прогресията на заболяването е неясно. Техният инжекционен път на приложение и техните странични ефекти също могат да попречат на толерантността и спазването. По този начин, в случай на липса на ефикасност в клиничната практика, която трябва да има за цел стабилизиране на МС, трябва да се обмислят по-ефективни алтернативи.
Отвъд първокласни лечения и терапевтични иновации
Натализумаб, лечение от втора линия
Натализумаб (NTZ; Tysabri) се предписва за активни форми на RR MS, особено тези, които не са успели да отговорят на терапия от първа линия. Той е одобрен като лечение от втора или първа линия при силно подбрани пациенти. NTZ намалява честотата на рецидиви с 68% в сравнение с плацебо групата, както и броя на новите лезии при ЯМР. Следователно това е важно терапевтично средство за пациенти, които избягват инжекционни DMT от първа линия.
NTZ крие риск, който обуславя индикацията му, прогресивна мултифокална левкоенцефалопатия (ПМЛ), усложнение, дължащо се на реактивирането на вируса JC (Джон Кънингам). Смята се, че около 50% от общата популация са носители на вируса JC, предимно в бъбреците и вероятно в костния мозък. ПМЛ често е фатален и при повечето оцелели е причина за значително увреждане. Независимо от това, степента на преживяемост на пациентите с ПМЛ на NTZ е по-добра от тази на пациентите с ПМЛ от друг произход. Предиктори за оцеляване са младата възраст при диагностициране на ПМЛ, малка инвалидност преди диагнозата ПМЛ и кратък интервал между появата на симптомите и диагнозата ПМЛ 9