Митрална регургитация Ранната хирургия удължава живота
Сряда, 14 август 2013 г.
Рочестър - Хирургичното възстановяване на сърдечната клапа при митрална регургитация може да е по-добре, отколкото да се изчака, дори ако пациентът все още не е симптоматичен. Анализ на регистрите на пациентите в американското медицинско списание JAMA (2013; 310: 609-616) показва, че пациентите са по-малко склонни да развият сърдечна недостатъчност и имат по-голяма продължителност на живота след ранен ремонт.
Приблизително 2% от всички хора ще развият недостатъчност на митралната клапа през целия си живот. При всяка систола резултатът е повече или по-малко изразен обратен приток на кръв в лявото предсърдие. Тази регургитация първоначално не води до симптоми и често остава незабелязана преди въвеждането на ехокардиографията (въпреки типичната находка за аускултация).
Междувременно заболяването се диагностицира все по-често и въпросът кога да се оперира, особено след като хирургичният ремонт все още е възможен в ранните етапи, е все по-голям въпрос. При определени обстоятелства се избягва по-късна операция по заместване с известните му недостатъци (повишен хирургичен риск за симптоматични пациенти, следоперативна антикоагулация след метални клапи, ограничен срок на годност на биофлапите). Американските насоки вече благоприятстват ранна операция, докато европейските кардиолози са по-предпазливи.
Няма по-големи проспективни клинични проучвания по този въпрос, така че доказателствата трябва да се основават на резултатите от в крайна сметка ретроспективни анализи на регистри на пациенти. Международната база данни за митралната регургитация (MIDA) обобщава опита от шест висши центъра във Франция, Италия, Белгия и САЩ. Между 1980 и 2004 г. тук са лекувани 2097 пациенти. Те включват 1021 пациенти, които преди това не са страдали от сърдечна недостатъчност или левокамерни помпени нарушения.
Deutsches Дrzteblatt печат
aerzteblatt.de
Rakesh Suri от клиниката Mayo в Рочестър и колеги ограничиха анализа си до тези пациенти, за които индикацията за операция в момента е най-противоречивата сред експертите. При 575 пациенти кардиолозите и пациентите са решили да не ремонтират сърдечната клапа, останалите 446 пациенти са оперирани в рамките на 3 месеца след поставяне на диагнозата.
Хирургичните рискове са били управляеми: 5 пациенти (1,1%) са починали след операцията и 5 (0,9%) са развили сърдечна недостатъчност. Тези усложнения обаче са възникнали и в групата за сравнение. Сред лекуваните пациенти има 3 смъртни случая (0,5%) през първите три месеца, а други 5 пациенти развиват сърдечна недостатъчност.
В дългосрочен план оперираните пациенти са имали по-добра прогноза. След 5 години 95 процента бяха все още живи, след 10 години 86 процента бяха все още живи и 63 процента оцеляха след ремонта на сърдечната клапа в продължение на 20 години. От пациентите, които първоначално са били лекувани с лекарства, преживяемостта след 5 години е била 84 процента, след 10 години 69 процента и след 20 години само 41 процента.
Прякото сравнение на двете групи обаче е склонно към изкривявания. Така че хирурзите може да са избрали да оперират преференциално на пациенти с благоприятни рискове. Сури се опитва да опровергае тези възражения с три различни статистически метода. Коригираният анализ компенсира математически различните характеристики на пациента, анализът на склонността сравнява пациентите със сходни характеристики като модел, а така нареченият "обратен вероятностно-претеглен анализ" се опитва да коригира смущения, причинени от липсващи данни за пациента.
И в трите анализа Сури може да потвърди предимствата на ранна операция. Според анализа на склонността, може би най-информативният от трите метода, ранното възстановяване на митралната клапа намалява дългосрочния риск от смърт с 48% (коефициент на риск HR 0,52; 95% доверителен интервал 0,35-0,79). Пациентите също така развиват сърдечна недостатъчност с 56% по-рядко. Броят на пациентите с предсърдно мъждене (възможна последица от регургитация) не може да бъде намален със сигурност.