Метаболитната хирургия нарастваща роля при лечението на диабет - Swiss Medical Review
обобщение
Бариатричната хирургия заема все по-голямо място в лечението на затлъстели пациенти с диабет тип 2, при неуспех на медицинските подходи. Подобрението на метаболизма е резултат не само от загуба на тегло и намаляване на инсулиновата резистентност, но и от промени в храносмилателните хормони (особено инкретините), които помагат за подобряване на секрецията на инсулин. Тази промяна на парадигмата, преминавайки от бариатрична хирургия към метаболитна хирургия, отваря нови перспективи. Тази статия ще разгледа развитието на иновативни хирургични техники, насочени към ендокринно-метаболитно подобрение, а не към загуба на тегло, хирургичното лечение на пациенти с диабет тип 2 с индекс на телесна маса
Въведение
Интересното е, че подобряването на гликемичния контрол с тези различни операции не е било предсказано нито от първоначалния ИТМ, нито от получената загуба на тегло, което аргументира приноса на ендокрино-метаболитните фактори, независими от еволюцията на кръвта. През последните години разбирането на механизмите, обясняващи подобрения гликемичен контрол, напредва забележително, като нарастващата роля се приписва на храносмилателните хормони (особено на инкретиновата система), а не просто на намаляването на инсулиновата резистентност, свързано със загубата на тегло stricto sensu. 17,18 От чисто бариатричната хирургия следователно еволюцията протича към така наречената метаболитна хирургия. 19,20 Тази промяна на парадигмата отваря пътя за разработване на нови хирургични техники, за предлагане на операция на пациенти с T2DM с ИТМ 2 или дори за обмисляне на операция при някои пациенти с диабет тип 1, изправени пред затлъстяване, което ограничава тяхното медицинско обслужване. Целта на тази статия е да предостави кратка актуализация по тези три теми.
Техники на метаболитна хирургия
През последните тридесет години в бариатричната хирургия са предложени различни техники, благоприятстващи или комбиниращи, по различен начин, процедури за ограничаване или храносмилателна малабсорбция. 21 Принципите им бяха припомнени и илюстрирани в статия в рецензията, публикувана през 2010 г. 18 и отразени в неотдавнашния преглед на Lancet. 16 Мета-анализ сравнява ефектите от тези различни подходи върху наддаването на тегло. 22 В сравнение със стандартното медицинско лечение средното намаление на ИТМ една година след операцията е както следва (15 проучвания; 1103 участници): йеюно-илеален байпас: -11,4 kg/m 2; мини стомашен байпас: -11,3 kg/m 2; отклонение на билиопанкреаса: -11,2 kg/m 2; гастректомия на ръкава: -10,1 kg/m 2; стомашен байпас с контур Roux Y: -9 kg/m 2; хоризонтална гастропластика: -5 kg / m 2; вертикална гастропластика: -6,4 kg/m 2; стомашна лента с регулируем пръстен: -2,4 kg/m 2. Като цяло загубите на тегло са най-големи при деривационни процедури с малабсорбция, междинни при смесени подходи за деривация/рестрикция и най-ниски при чисто рестриктивни техники.
Независимо от използваната техника, подобряването на метаболизма е толкова по-трудно да се получи след операцията, колкото по-голяма е известната продължителност на T2DM, високото ниво на HbA1c преди операцията и началното антидиабетно лечение. Интензивно (инсулинова терапия), всички от които са свързани с функционалното изчерпване на островни В клетки в панкреаса. 24 Следователно трябва да се предлага метаболитна хирургия в момент, когато все още има остатъчен функционален инсулино-секреторен капацитет, който вероятно ще бъде реактивиран от храносмилателните промени, предизвикани от хирургичните процедури.
Метаболитна хирургия при диабет тип 2 с ИТМ 2
Съотношението ефикасност/безопасност на бариатричната хирургия при пациенти с T2DM с ИТМ 2 остава предмет на разпит, така че международните препоръки остават предпазливи по въпроса. 13,15 Според последните препоръки на Международната диабетна федерация, на този етап не може да се препоръча операция при този тип пациенти. От друга страна, пациентите, които поддържат ниво на HbA1c> 7,5% (58 mmol/mol) въпреки оптимизираното медицинско лечение, могат да бъдат допустими, особено ако телесното тегло се увеличава или ако съпътстващите заболявания, свързани с наднорменото тегло, не са добре контролирани, като като високо кръвно налягане, дислипидемия или синдром на сънна апнея. 15
Нова статия за преглед наскоро направи преглед на литературата по въпроса и идентифицира 29 статии, предоставящи резултати за този конкретен тип население. 26 По отношение на ползите, анализът сравнява резултатите преди и след интервенцията и показва силно значимо намаление (р 2 при 24,83 ± 0,44 kg/m 2, кръвната захар на гладно намалява с 208 ± 9 mg/dl до 114 ± 5 mg/dl (от 11,6 ± 0,5 mmol/l до 6,3 ± 0,3 mmol/l), а стойността на HbA1c е спаднала от 8,89 ± 0, 15% до 6,35 ± 0,18% Разделителна способност на T2DM, дефинирана чрез достигане на ниво на HbA1c 2. Въпреки това, поредиците все още са малко и последващите действия, най-често, са доста ограничени
И накрая, мета-анализ, публикуван тази година, изследва метаболитните ефекти на бариатричната хирургия при пациенти с T2DM и BMI 2. Общо 33 проучвания включват 357 пациенти с проследяване от шест месеца до осемнадесет години. Бариатричната хирургия доведе до среднопретеглено намаление (р 2 (95% доверителен интервал: 3,79-6,57) на ИТМ, от 86 mg/dl (4,8 mmol/l) (95% CI: 3,9-5,7 mmol/l) за кръв на гладно) захар и 2,59% (95% CI: 2,12-3,07) за HbA1c. Липидният профил също се подобрява с намаляване на нивото на триглицеридите с 57 mg/dl (0,6 mmol/l) (95% CI: 12-102; p = 0,01), намаляване на общата концентрация на холестерол от 48 mg/dl (1,2 mmol/l) (95% CI: 21-76; p = 0,0005) и тенденция за повишаване на HDL холестерола с 5,4 mg/dl (1,4 mmol/l) (p = 0, 08). Общо 80% от оперираните пациенти достигат ниво на HbA1c 27
Голям брой проучвания, включени в тези мета-анализи, имат малък брой пациенти и сравнително ограничено проследяване. Наскоро беше публикувано проучване, анализиращо ефектите на стомашния байпас при 66 последователни пациенти с T2DM с ИТМ от 30-35 kg/m 2, последвано от медиана от пет години. 28 Потвърждава ремисия на диабета в 88% от случаите, с намаляване на средното ниво на HbA1c от 9,7 ± 1,5 на 5,9 ± 0,1% (р 2). 29 Освен това се съобщава, че операцията, изключваща проксималния дванадесетопръстник, е довела до ремисия на T2DM, без да причинява загуба на тегло. Този тип наблюдение подкрепя хормоналната хипотеза, известна като хипотезата за предните черва на англосаксонските автори и отваря нови перспективи за лечението на T2DM, както вече беше обсъдено по-горе. 17.21