Метаболитен синдром - EMCB
* Д-р Родика Перциун, Институт по диабет, хранене и метаболитни заболявания "Н. Паулеску", Букурещ.
През 6-то десетилетие на миналия век известни румънски клиницисти, като Moga, Fodor, Orha, описват връзката на някои от компонентите на метаболитния синдром и връзката им с коронарната болест на сърцето.
1988 г. е годината, в която Ривън се среща под името метаболитен Х синдром :
- хипертриглицеридемия,
- понижаване на HDL-холестерола,
- намален глюкозен толеранс,
- хипертония и
По-късно други автори разширяват идеята, като идентифицират други фактори:
- затлъстяване от централен тип,
- повишена активност на инхибитора на плазминогенния активатор 1 (PAI-1),
- вашето присъствие на малък и плътен LDL (модел B),
Синонимите също трябва да бъдат посочени метаболитен синдром X: метаболитен синдром, синдром множество метаболитни, като се има предвид непрекъснатата индивидуализация на множеството компоненти.
2. ФИЗИОПАТОЛОГИЧНИ АСПЕКТИ
Периферна резистентност към инсулиново действие
затлъстяване от централен тип
нарушен глюкозен толеранс
2.1. ПЕРИФЕРНА УСТОЙЧИВОСТ НА ДЕЙСТВИЕТО НА ИНСУЛИН> И ХИПЕРИНСУЛИНИЗЪМ
Съществуват богати доказателства, че в ситуации, характеризиращи се с намален глюкозен толеранс и особено при диабет тип 2, чувствителността на тъканите - целта към инсулина е ниска. Радиоимунологичният анализ показва повишени нива на инсулинемия при затлъстели хора без диабет, както и при другите недиабетични болестни образувания, изброени по-горе. Освен това се счита, че около 25% от видимо здрави хора, без метаболитна патология, имат характеристиките на инсулинова резистентност до определена степен. (4, 9) .
Една проста дефиниция на инсулиновата резистентност е, че известно количество инсулин предизвиква субнормални ефекти..
Използвайки стандартизирана техника (хиперинсулинемична/евгликемична скоба), беше възможно да се демонстрира промяна в периферната чувствителност към инсулин. В инсулинорезистентните състояния се губи предимно способността на инсулина да стимулира вътреклетъчния транспорт на глюкоза до периферията, което води до хипергликемия и последваща клетъчна бета хиперсекреция. Първоначално хиперсекрецията на инсулин ще позволи на гликемията да се върне към нормалните параметри; впоследствие, чрез увеличаване на степента на инсулинова резистентност, хиперинсулинизмът вече няма да компенсира хроничния хипергликемичен синдром. Еволюцията на тези явления протича в продължение на години, така че клинично те могат да доминират при явленията на инсулинова резистентност и хиперинсулинизъм, или инсулинова резистентност и забавяне/дефицит на секреторния отговор на инсулина. Тези явления са характерни последователно за диабет тип 2 и стават възможни чрез промяна на транспорта на глюкоза дори в бета-клетката, където тя е сигнал за секреция на инсулин. (7,8,9).
В таблица I представяме някои от причините за състоянията на инсулинова резистентност:
Таблица I Някои от причините за инсулиновата резистентност На ниво инсулинови рецептори
Продукт на секреция на остров бета и аномалии:
Прекомерно разграждане на инсулина
Имунологични циркулиращи антагонисти
- анти-инсулинови рецепторни антитела
Хормонални антагонисти (кортизол, катехоламини, глюкагон, хормон на растежа, пролактин, хормони на щитовидната жлеза, андрогени)
Ниво на инсулиновия рецептор Намален брой рецептори Ненормални рецептори Ниво на инсулиновия рецептор
- Дефекти във вътреклетъчните транспортни системи за глюкоза
- Дефекти на вътреклетъчните ензимни системи (4)
2.2 ЦЕНТРАЛЕН ТИП ЗАТЪЛВАНЕ
Централното (коремно) затлъстяване се определя от обиколката на талията над 80 см при жените и над 90 см при мъжете. Също така се оценява в зависимост от съотношението талия/ханш, което има стойности> 0,80 за жените и> 0,95 за мъжете. Адипоцитите са хипертрофирани и имат специфични функционални аспекти като достъп до пристанищната система, липолитична активност, превъзхождаща глутеофизните, последиците от циркулиращия излишък от свободни мастни киселини и преференциалното усвояване в ущърб на глюкозата в периферията. По този начин се предизвикват хипергликемия и хиперинсулинемия, заедно с прекомерен триглицеридемичен синтез и чернодробна неоглюкогенеза. .
Висцералните адипоцити имат повишен секреторен капацитет на лептин и PAI -1; Повишаването на плазмените концентрации на лептин и PAI -1 е успоредно с това на инсулиновата и периферната инсулинова резистентност и висцералното затлъстяване. Счита се, че 10% намаление на телесното тегло в случай на хора с абдоминално или централно затлъстяване, води до 30% намаляване на висцералната мастна тъкан.
Централното затлъстяване е свързано с:
- намалена инсулинова чувствителност,
- нарушен глюкозен толеранс,
- тромботичен риск поради дефицит на фибринолиза,
Всеки от изброените субекти представлява независими рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания. Добавянето им усилва риска.
Счита се, че затлъстяването има пряк ефект върху сърцето, чрез: повишен сърдечен дебит -> хипертрофия на лявата камера -> диастолна и систолна дисфункция -> сърдечна недостатъчност.
Хипертрофия на лявата камера е основен рисков фактор за внезапна смърт, както и за общата сърдечна заболеваемост и смъртност.
2.3 ПРОМЯНА НА ГЛЮКОЗНАТА ТОЛЕРАНТНОСТ
Взаимодействието между факторите на околната среда (прекомерен и небалансиран прием на калории в принципите и заседналия начин на живот) и определен генетичен профил прави възможно фенотипното изразяване на затлъстяването от централен тип и диабет тип 2 в много често срещана връзка.
Както видяхме, централното затлъстяване е силен рисков фактор за диабет тип 2. Счита се, че рискът е 5 пъти по-висок при индекс на телесна маса от 24-25 kg/m2.
Трябва да се отбележи, че до диагностицирането на хипергликемичния синдром е имало значително продължително и неблагоприятно развитие на синдром на променен глюкозен толеранс с вероятно макро- и микросъдов резонанс.
Проучването на Framingham показва 4-5 пъти по-висока честота на сърдечно-съдови заболявания при диабетната популация, докато съдовата смъртност се проявява в 70% от случаите (1, 5, 9) .
Аномалиите, толкова често агрегирани и открити при метаболитния синдром, като инсулинова резистентност, дислипидемия, хипертонично заболяване, обикновено предшестват появата на диабет тип 2.
Накратко представяме най-честите липидни аномалии, предизвикани от инсулинова резистентност:
- спад в HDL -холестерола,
- LDL-холестерол под формата на малки и плътни частици (модел Б),
- намаляване на липопротеин-липазната активност,
- повишена активност на триглицерид-липаза.
Този дислипидемичен профил, общ за инсулинорезистентните синдроми и съответно за диабет тип 2, носи голям атерогенетичен риск. (5, 6) .
Инсулиновата резистентност води, наред с други неща, до загуба на инсулиноподтискащия ефект върху мобилизацията на мастни киселини в мастната тъкан (чрез намаляване на активността на липопротеиновата липаза), което ще доведе до прекомерен чернодробен синтез на богати на триглицериди VLDL частици, заедно с apoB100, хиперлипацидемия и хипертриглицеридемия преди и след хранене. Намалената употреба на глюкоза в полза на използването на мастни киселини като прекомерна глюконеогенеза, води до хипергликемия, хиперисулинемия и повишена инсулинова резистентност.
2.5. КРЪВНО НАЛЯГАНЕ
Компонент на синдрома на инсулинова резистентност, високото кръвно налягане (НВР) е независим сърдечно-съдов рисков фактор. Свързването на хипертонията с диабет тип 2 увеличава този риск 3 пъти. Данните от Европейската изследователска група за инсулинова резистентност показват, че систолното, диастолното и средното кръвно налягане са по-високи при инсулинорезистентната популация.
Трябва да се уточнят сложните връзки между инсулинова резистентност, диабет тип 2 (когато съществува едновременно) и хипертония.
Накратко представяме ефектите на инсулина върху физиологичните хемодинамични фактори, които влияят на кръвното налягане:
- съдоразширяващ ефект върху съдовата стена (ефектори-азотен оксид, Na K ATP така),
- съдосвиващ ефект в поственозния капиляр,
- увеличаване на сърдечния дебит и сърдечния дебит,
- увеличаване на тубулната реабсорбция на Na,
- регулаторни ефекти върху метаболизма на Na и Ca и върху ренин-ангиотензиновата система,
Инсулиновата резистентност ще намали представените ефекти, въпреки че клиничните и експерименталните модели предлагат и много парадоксални ефекти, които са трудни за обяснение. (10) .
Смята се, че инсулиноустойчивите, хипертонични и хипергликемични синдроми (диабет тип 2) имат общо основание за генетични фактори, фактори на околната среда и начин на живот.
2.6 ПРОТРОМБОТИЧЕН СТАТУС
Състоянията на хиперинсулинизъм и инсулинова резистентност, отговорни за повишената портална концентрация на свободни мастни киселини и цитокини, отделяни от прекомерната популация на висцерални адипоцити, влияят на прекомерния синтез на хемостатични фактори. Процесът на антитромбиново гликиране, когато диабетът съществува едновременно, заедно със съществуваща ендотелна дисфункция и/или хиперреактивност на тромбоцитите, като цяло придава протромботичен статус, който е трудно да се компенсира от фибринолитичната система. (3).
Сърдечно-съдовите заболявания са водещата причина за смърт сред възрастното население. Смята се, че над 12 милиона годишни смъртни случаи, регистрирани сред населението на света, са вторични за атеросклерозата с експресия на коронарната и мозъчно-съдовата система.
Мултифакторна единица, атеросклерозата признава като основни рискови фактори:
- високо кръвно налягане,
- затлъстяване от централен тип,
Счита се, че атеросклеротичният процес е асимптоматичен, генерализиран съдов и с изключителен риск от смъртност.
Лечението е адресирано към съвкупните единици в метаболитния синдром, като цяло и конкретно. Борбата със заседналия начин на живот, оптимизиране на начина на живот, отказване от тютюнопушенето и излишък от алкохол, постигане и поддържане на идеално тегло, минимизиране на ефекта на гликиране на протеини чрез метаболитен контрол на хипергликемичния синдром, нормализиране на кръвното налягане, нормализиране на сърдечната честота и контрактилитета на миокарда, могат да стабилизират плаките. атерома и предизвиква обратимост на протромботичния синдром, ако се прилага стриктно и за неопределено време (2).
Съвременната лекарствена терапия на инсулинова резистентност е представена от тиазолидиндиони. Те се отнасят до ядрени протеинови структури, наричани още транскрипционни фактори или активирани пероксизомни рецептори за пролиферация (PPARs); има няколко изоформи, от които PPAR алфа контролира използването на липиди, а PPARgamma контролира тяхното съхранение.
Използвайки изкуствен тиазолидиндион или фибрирани лиганди, настъпва тяхното активиране и двете изоформи ще участват в съпътстващото подобряване на периферната инсулинова резистентност, метаболитни нарушения на въглехидратите и липидите, протромботичен и възпалителен синдром. в Румъния са одобрени 2 търговски препарата: Avandia® (roxiglitazonmaleat), произведени от GlaxoSmithKline и Actos® (пиоглитазон), произведени от Eli Lilly. Тези лекарства са свързани с антидиабетни лекарства, включват повишени предпазни мерки при едематозен синдром от различни причини, декомпенсирано сърце, хронично чернодробно заболяване и др. Използването им трябва да е в съответствие с международните протоколи.
1. Brunetti P, Perriello G - Хипергликемия като сърдечно-съдов риск при диабет тип 2. В: Hancu N - Сърдечно-съдов риск при оценка и контрол на захарен диабет тип 2, Springer, 2003.
2. Conrad MW, Poston C - Начин на живот и сърдечно-съдов риск при диабет тип 2. В: Hancu N - Сърдечно-съдов риск при оценка и контрол на захарен диабет тип 2, Springer, 2003.
3. Cucuianu M, Coca M - Протромботичният синдром при диабет тип 2: оценка и контрол. В: Hancu N - Сърдечно-съдов риск при оценка и контрол на захарен диабет тип 2, Springer, 2003.
4. Ionescu-T argoviste C - Метаболитен X синдром. В: Gherasim L, Apetrei E - News in Cardiology Ed. Amaltea, 1998.
5. Fruchart J C - Физиология на липидите и липопротеините, Prev Cardiol, 11: 119, 1999.
6. Fruchart J C - Наръчник по дислипидемия и атеросклероза, Elsevier Science Ltd., 2002.
7. Lichiardopol R - Инсулинова секреция и инсулинова резистентност в етиопатогенезата на диабет тип 2, Ed. Scaiul, 1999.
8. Lichiardopol R - Методи за оценка на инсулиновата секреция и инсулиновата чувствителност, в News in diabetes, Ed. Brumar, 2002.
9. Reaven GM - инсулинова резистентност и нейните последици, захарен диабет тип 2 и коронарна болест на сърцето. В: Le Roith D, Taylor SI, Olefsky JM - Diabetes Mellitus, фундаментален и клиничен текст. 2-ри Ед, Липинкот, Уилямс и Уилкинс, 2000 г.
10. Serrano Rios M, Martinez Larad MT - Хипертония при захарен диабет тип 2. В: Hancu N - Сърдечно-съдов риск при оценка и контрол на захарен диабет тип 2, Springer, 2003.