Менопауза

- Диагностицирайте менопаузата и нейните патологични последици.

- Аргументирайте терапевтичното отношение и планирайте проследяването на жена в постменопауза.

А. Определение

Менопаузата е естествен феномен, дефиниран от изчезването на периоди (аменорея) за поне една година, свързано в около 50% от случаите с климактеричен синдром (зачервяване). По-голямата част от симптомите са свързани с дефицит на естроген, който е вторичен за изчерпването на фоликуларния капитал на яйчниците.

Менопаузата настъпва средно около 50-годишна възраст и средно година по-рано при жени, които пушат. Предшества се от така наречената пременопаузална фаза (вж. Приложение, стр. 135), която се характеризира с нередовни цикли, първо съкратени, след това удължени, дизовулация, след това ановулация, която настъпва за около 5 години преди „трайно прекъсване на периодите и понякога вече няколко горещи вълни.

Клинично дефицитът на естроген е свързан с горещи вълни и вагинална сухота. Поради липсата на естрогенна импрегнация, ендометриумът не може да се размножава, което води до липса на абстинентно кървене, спонтанно или след приложение на прогестини.

Биологично менопаузата се характеризира с намаляване на плазмения естрадиол, свързано с увеличаване на гонадотропините, особено на FSH.

Б. Диагноза

Диагнозата най-често е очевидна, съчетаваща аменорея и горещи вълни при 50-годишна жена, без да е необходимо по-нататъшно изследване.

За да се гарантира, че естрогенните секреции се спират, без системно да се изчаква една година аменорея, особено ако жената е симптоматична, и преди да се установи хормонално лечение, е обичайно да се предлага лечение с гестаген 10 дни в месеца в продължение на 3 последователни месеца; отсъствието на кървене при спиране на прогестагена означава хипоестрогения и менопауза в този контекст.

При хистеректомирани жени, които са неизбежно аменорейни, е възможно едновременно да се измери естрадиолемия, която в литературата е описана като по-малко от 20 pg/ml и FSH, която е по-голяма от 40 mIU/ml. В реалния живот потвърдените нива на FSH в менопауза са най-често над 80 mIU/mL.

Преди 45-годишна възраст дозировката е систематична, за да не се пренебрегва друга етиология на аменореята. Началото преди 40-годишна възраст е патологично и води до преждевременна яйчникова недостатъчност, което изисква специализирани изследвания (вж. Глава 19: "Аменорея").

А. краткосрочен

Тези последици са обобщени в таблица 7.I.

Дефицитът на естроген обяснява климактеричния синдром, който съчетава:

- вазомоторни прояви, често на преден план, като горещи вълни, пристъпи на изпотяване, по-специално през нощта и понякога много смущаващи, причиняващи или влошаващи нарушения на съня и чиято патофизиология не е изяснена;

- нарушения на съня и настроението, които са непостоянни, като раздразнителност, безпокойство, безсъние и понякога причина за истинска депресия;

- атрофия на вулвовагиналната лигавица и намаляване на вагиналния секрет, което може да доведе до диспареуния (болезнен полов акт);

- промени в състоянието на кожата, по-специално с изтъняване и загуба на еластичност на кожата чрез изчерпване на еластични влакна и колаген.

Продължителността на тези симптоми (особено горещи вълни) след настъпване на менопаузата варира значително при различните жени, но най-често горещите вълни отшумяват спонтанно след няколко години. Сред жените в постменопауза 20% от жените не изпитват горещи вълни и 20% ги намират за поносими.

Б. в средносрочен план

Менопаузата е придружена от чести остеоартикуларни болки (около 40%).

В скелета дефицитът на естроген води до бързо ускоряване на костната загуба, която може да достигне 4% годишно след менопаузата.

Степента на остеопения или дори остеопороза, постигната след менопаузата, зависи от свързаните рискови фактори:

- ранна или ятрогенна менопауза;

- анамнеза за нетравматични фрактури в зряла възраст при жени или при роднина от първа степен;

- нискомаслена маса

- прием на определени лекарства (синтетични глюкокортикоиди)

- консумация на тютюн и алкохол

- недостиг на калций и витамин D

- някои състояния, потенциално индуциращи остеопороза (хипогонадизъм, хипертиреоидизъм, хиперпаратиреоидизъм).

Загубата на кост по време на менопаузата добавя към физиологичната загуба на костна маса, свързана със стареенето, като всички те могат да доведат до фрактури от леки травми. По този начин към 80-годишна възраст всяка трета жена страда от фрактури, свързани с остеопорозата.

Постменопаузалната остеопороза, свързана с дефицит на естроген, засяга предимно трабекуларната, гъбеста кост (прешлени и китки), докато сенилната остеопороза засяга главно кортикалната кост (дълги кости).

Денситометрията на костите е златният стандарт за оценка на риска от фрактури. Препоръчва се за жени с риск от остеопороза. Сега той се поддържа от социалното осигуряване в този контекст.

В. дългосрочно

Тези последици са обобщени в таблица 7.I.

1. Сърдечно-съдов риск и менопауза

Честотата на сърдечно-съдовите събития се увеличава при жените след менопаузата, когато сърдечно-съдовата "защита" на жените има тенденция да бъде отменена. Този риск при жените в постменопауза е подобен на този, наблюдаван при мъжете. Тази сърдечно-съдова защита при жените изглежда е свързана с естроген, а не с възрастта, тъй като оофоректомията при млада жена е свързана с повишен сърдечно-съдов риск.