Механично увреждане на мускулите на предмишницата
Функционални последици от наранявания на мускулите на предмишницата и основни алгоритми на хирургични действия
Мускулите на предмишницата са дълги и силно свиващи се, което осигурява на сухожилията им значителна амплитуда на движение и в резултат на това нормален обхват на движение на пръстите и ръката. Когато се оценява степента на мускулно увреждане, два основни фактора играят ключова роля: 1) запазването (или загубата) на неговата инервация и 2) размерът на мускулната област, запазила своята контрактилна способност (Фигура 28.4.1).
Когато един мускул е повреден в областта на нервно-съдовата порта, той обикновено губи своята функция. Докато се поддържа нервно-мускулната връзка, функционалните възможности на мускула се определят от дължината на неговия функциониращ участък.
Обърнете внимание на важно правило: когато мускулното увреждане е настъпило в интрамускулната част на сухожилно-апоневротичното разтягане, там степента на възстановяване на контрактилната функция може да бъде почти пълна и обратно. Когато мускулите се пресичат близо до мускулното разтягане на сухожилията, значителна загуба на функция е неизбежна.
Следователно пресичането на мускула на нивото на интрамускулната част на сухожилието е прогностично благоприятно и възстановяването на непрекъснатостта на кинематичната верига се постига чрез прилагане на сухожилен шев (фиг. 28.4.1).
Важен момент при тази хирургична процедура е изрязването на мускулни области, разположени дистално от зоната на нараняване, при липса на останали източници на тяхното захранване (фиг. 28.4.1, в). В противен случай некрозата на тези области може да причини нагнояване на раната.
Лечение на пациенти с обширни наранявания на палмарната мускулна група на предмишницата и тотални (междинни) нарушения на способността им да се свиват
Първични щети. При високи наранявания на мускулите на палмарната група на предмишницата основният проблем по правило е масивно кървене от увредените основни кръвоносни съдове. При прерязана рана основните усилия на хирурга са насочени към спиране на кървенето, от една страна, и възстановяване на увредените съдове, от друга. Важна роля играе първичното възстановяване на увредените нервни стволове.
При смачкания характер на раната се извършва хирургичното й лечение. Интервенцията върху нервите може да се забави.
Последиците от щетите. Със загубата на активната функция на всички флексорни мускули на пръстите на ръката, транспонирането на синергичните мускули не е приложимо и има две основни възможности за хирургическа тактика:
1) при поддържане на двигателните разклонения на средния нерв в нормално състояние може да се извърши безплатна трансплантация на донорния мускул за възстановяване на активните контракции;
2) при липса на непокътнати двигателни клонове на средния нерв, хирургът може да изпълни само една от опциите за транспониране на сухожилията или мускулите.
Основните условия за успеха на безплатната и несвободна мускулна трансплантация в палмарното легло на предмишницата са:
- поддържане на нормалния обем на пасивни движения на ръката и пръстите;
- липсата на значителни промени в белезите в долната трета на предмишницата и особено в областта на канала на китката;
- наличието на достатъчно ниво на чувствителност на палмарната повърхност на ръката и пръстите (или възможността за нейното възстановяване след операция).
Тежки рубцови изменения в тъканите на ръката, обширни рубцови процеси по сухожилията на флексорите на пръстите, наличие на тежки контрактури на ставите на пръстите и липса на реални шансове за възстановяване на чувствителността на палмарната кожа на ръка - всичко това прави проблема неразрешим и всякакви операции са безнадеждни. С обективна оценка на тази ситуация трябва да се признае, че нефункционираща, безчувствена и често „болезнена“ ръка губи в много отношения от съвременната протеза. Ето защо в такива ситуации при млади пациенти от мъжки пол трябва да се обсъди въпросът за ампутацията и последващото протезиране на крайниците.
Мускулна трансплантация. Показания за безплатна мускулна трансплантация и източници на донорска тъкан. Основните донорски източници за пластична хирургия на мускулите на палмарната група на предмишницата са малкият мускул на бедрото и най-широкият мускул на гърба. Техните подробни характеристики са дадени в част II на ръководството.
Тънкият мускул на бедрото е със значителна дължина и свиваемост, а съдовете, които го хранят, са с достатъчен калибър. В същото време двигателният нерв на мускула е много тънък, а дължината на съдовия педикул е относително малка.
Ето защо трансплантацията на грацилен мускул е препоръчителна преди всичко при пациенти с относително задоволително състояние на меките тъкани, както и на кръвоносните съдове и нервите в горната трета на предмишницата и на нивото на лакътната става.
Предимството на мускула latissimus dorsi е по-големият му обем с относително дълъг невроваскуларен педикул, чиито елементи могат да бъдат анастомозирани със съответните анатомични структури на разстояние от увредената област. Поради тези причини трансплантацията на мускул latissimus dorsi е показана за по-значителни промени в белезите в горната трета на предмишницата.