Медуларна пункционна биопсия - Swiss Medical Review
обобщение
Окончателната диагноза на патологии, включващи хемопоетичната система, като необяснима левкемия, панцитопения или други нарушения на костния мозък, изисква биопсия на костен мозък. Тази относително инвазивна процедура трябва да бъде овладяна не само от хематолога, но и от интерниста. От решаващо значение е да се знаят показанията и противопоказанията и да може да се предотвратят усложнения чрез добро познаване на тях. Тази статия прави преглед на тези различни елементи и предоставя практически подробности за процедурата, както и необходимия материал.
Въведение
Не е необичайно интернистът да се сблъсква с пациенти с признаци на кръвна мазка за нарушена функция на костния мозък. Тогава костномозъчната биопсична пункция (PBM) е съществена стъпка за поставяне на диагнозата. Докато тълкуването на медулограмата е зона, запазена за хематолога, самата процедура е част от процедурите, изисквани от Програмата за обучение на специалисти по вътрешни болести на FMH. В болниците, особено в болниците, които нямат препоръчан хематолог, тази процедура се извършва редовно от интерниста. Тази статия има за цел да представлява обобщение на основите, необходими за извършване на биопсия на костен мозък, както и тези основни показания, потенциални усложнения и противопоказания.
Определение
Медуларната пункционна биопсия дава възможност да се вземе проба от костен мозък за целите на цитологичен (миелограма), хистологичен (биопсия), микробиологичен (миелокултура, PCR), имунофенотипичен или цитогенетичен анализ.
Пункцията се състои от обикновена аспирация на медуларни клетки, докато биопсията съответства на отстраняването на остеомедуларен цилиндър. След това направените разрези позволяват фин анализ на хемопоетичния мозък и медуларната строма.
Показания
Изследването на костния мозък е показано, когато клиничните данни и проучванията на периферната кръв предполагат дисфункция на костния мозък. Тя трябва да бъде предшествана от оценка на медицинската история, физически преглед, пълна кръвна картина и кръвна цитонамазка. Това дава възможност да се установи или потвърди диагнозата на патология, включваща хемопоетичната система.
В повечето случаи за пълна хематологична оценка са необходими аспирация и биопсия на костния мозък. Показанията са разнообразни. Те са групирани заедно в таблица 1.
Показания за извършване на биопсия на костен мозък
Обикновено е прието да се извършва биопсия на костен мозък като добавка от първа линия към аспирацията. Това отношение избягва втори последващ инвазивен жест и не увеличава значително рисковете от процедурата.
Противопоказания
Абсолютни противопоказания
Всяко тежко нарушение на коагулацията (тежка хемофилия, тежка дисеминирана вътресъдова коагулопатия и др.) Е, при липса на адекватно заместване, абсолютно противопоказание.
Относителни противопоказания
Тромбоцитопенията не е абсолютно противопоказание. Необходимо е обаче да се получи тромбоцитна стойност по-голяма от 20 G/l чрез кръвопреливане на тромбоцити. Приема се, че INR на антикоагулираните пациенти не трябва да бъде по-голям от 1,5. Тези стойности са ориентировъчни при липсата на ясни данни в литературата. В случай на съмнение е необходим съвет от специалист.
Кожната инфекция или остеомиелит в близост до мястото на пункция/биопсия също е противопоказание.
Оборудване
Материалът, необходим за биопсията на костния мозък, е подробно описан в Таблица 2 и Фигура 1.
Материал за пункция на биопсия на костен мозък
Метод
Избор на място за аспирация/биопсия
• Илиачният гребен е единственото място, където аспирацията и биопсията могат да бъдат извършени безопасно при възрастни.
Това е така, защото тазовата кост съдържа голямо количество костен мозък и в непосредствена близост няма жизненоважен орган:
задно-горният илиачен гръбначен стълб (средната част на задния илиачен гребен) е мястото на избор (Фигура 2);
предната илиачна част на гръбначния стълб може да бъде избрана по изключение за аспирация и биопсия при пациенти, при които достъпът до задно-горния илиачен гръбначен стълб е ограничен (неспособност на пациента да се постави в положение, позволяващо достъп до задния горен гръбначен стълб, болестно затлъстяване, кожно заболяване или предишни облъчване).
• Анализът на обект, който преди това е бил облъчен, обикновено дава неоптимални резултати, особено по отношение на клетъчността. Следователно трябва да бъде избран друг сайт.
• Аспирацията може да се извърши в гръдната кост, но биопсията е строго противопоказана поради риск от усложнения поради тънкостта на костта в тази област (вж. Глава "Усложнения"). Стерилната аспирация може да бъде показана по-специално, ако тазът е бил предварително облъчен, както и при пациенти с болезнено затлъстяване или обездвижен. 1
• Ако е клинично показано, аспирацията може да се извърши и на други места (място на фокална костна болест), но е необходимо тази процедура да се извърши под КТ контрол. 1
• Проба под рентгенологичен контрол е показана и при пациенти с тежко затлъстяване, ако е невъзможно да се идентифицира мястото на аспирация и биопсия. 2
Избор на последователност аспирация-биопсия 3-5
• Аспирацията и биопсията могат да се извършват от една и съща точка на разреза на кожата. Костта обаче трябва да бъде проникната в две различни точки, на разстояние най-малко 1 cm.
• Когато биопсията се извършва преди аспирация, отделянето на протромботични вещества може да допринесе за коагулацията и следователно за получаване на аспират с по-ниско качество.
• Въпреки това, извършването на аспирация преди биопсията може да причини артефактична хипоцелуларност и замърсяване на биопсираната проба със синусоидална кръв.
• С оглед на тези съображения, повечето от авторите смятат, че производствената последователност не е много важна, стига да се спазва минималното разстояние от 1 cm между двете области на изследване.
Комфорт на пациента
• Трябва да се дадат подходящи обяснения на хода на процедурата на пациента, който по-специално трябва да бъде предупреден за болка, възникваща по време на аспирация.
• Адекватната локална анестезия е от съществено значение. Кожата, подкожната тъкан и надкостницата трябва да бъдат обезболени, като се обърне особено внимание на надкостницата. Важно е да се тества ефективността на анестезията преди започване.
• Може да се обмисли премедикация, ако пациентът е особено притеснен или ако са предвидени възможни усложнения. Рандомизирано, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване демонстрира, че употребата на лоразепам 4 mg не носи никаква полза по отношение на аналгезията, описана от пациентите петнадесет минути след извършване на процедурата. Амнестичните му свойства обаче позволяват намаляване на впечатлението за болка, усетено 24 часа след извършване на процедурата. При пациенти, при които РВМ трябва да се повтори многократно (пациент с левкемия или лимфом), тази опция може да се обмисли. 6.7