Medis серумен кортизол
Кортизолът е най-важният глюкокортикоиден хормон и има важна роля в метаболизма на въглехидратите и в реакцията на организма на стрес.
Синтезът на кортизол се регулира от адренокортикотропен хормон (АСТН), секретиран от аденохипофизата в отговор на хипоталамусната секреция на CRH (кортикотропин-освобождаващ хормон).
Серумният кортизол от своя страна инхибира както CRH, така и ACTH синтеза.
Този механизъм за отрицателна обратна връзка саморегулира концентрацията на кортизол в плазмата и образува хипоталамо-хипофизарно-надбъбречната кора (1).
Кората на надбъбречната жлеза има три отделни области: гломерулната област - отговорна за секрецията на минералокортикоидни хормони (алдостерон), фасцикулираната зона - отговорна за секрецията на глюкокортикоидни хормони (кортизол) и ретикуларната област - отговорна за секрецията на половите стероидни хормони (дехидроепиандростерон сулфат и андрогени).
Използвайки холестерол (LDL-холестерол) като предшественик, надбъбречната кора е специализирана в изключителния синтез на стероидни хормони.
Ензимите, които катализират трите пътя на синтез, принадлежат към четири основни категории: хидроксилази, дехидрогенази, дезмолази и изомерази.
От клинична гледна точка хидроксилазната група е най-важната от тях, тъй като повечето вродени дефекти в синтеза на стероиди се дължат на дефицити на тези ензими (1). Глюкокортикоидите се свързват със специфични рецептори, присъстващи във всички клетки на тялото и влияят върху техния енергиен баланс.
Както в покой, така и по време на стрес, чрез секрецията на глюкокортикоиди, те поддържат сърдечно-съдовата, метаболитната и имунната хомеостаза на тялото (2).
Кортизолът има следните биологични ефекти:
• увеличава белтъчния катаболизъм;
• стимулира глюконеогенезата (повишава концентрацията на глюкоза, намалява глюкозния толеранс, увеличава чернодробния гликоген, увеличава чернодробната гликогенолиза, намалява периферното използване на глюкоза);
• намалява синтеза на сулфатно-киселинни мукополизахариди;
• инхибира функцията на остеобластите;
• увеличава синтеза и преразпределението на липидите;
• тъканни и клетъчни ефекти: противовъзпалително, лимфопенично, еозинопенично, увеличава еритропоезата, променя пропускливостта на клетките чрез намаляване на водопропускливостта, увеличава стомашната секреция на солна киселина и пепсин.
Основно влияние върху плазмената концентрация на кортизол има циркадният ритъм на секреция на АСТН, наложен от циркадния ритъм на освобождаване на хипоталамусната CRH.
Максималните концентрации са сутрин (между 4 и 8 часа сутринта), а минималните през нощта (23:00) (3). Могат да се извършват функционални тестове за стимулиране или потискане на секрецията на кортизон.
Тестът за потискане на дексаметазон (с 2 варианта: 1 mg или 8 mg) се използва за оценка на причината за повишен базален кортизол.
Тестът за стимулиране на Cortrosyn (синтетичен ACTH) открива надбъбречна недостатъчност.
Около 90% от плазмения кортизол е свързан с протеини; 10% -20% се свързват слабо с албумин, а останалите с гликопротеин, транскортин (кортизол-свързващ глобулин, CBG). Останалите 10% от кортизола циркулират свободно, несвързани.
Свободната фракция се счита за биологично активна, като свързаният кортизол е метаболитно инертен, вероятно служи като свободен резерв на кортизол.
В същото време свързващите протеини предпазват молекулата на кортизола от литичното действие на черния дроб и предотвратяват гломерулната филтрация (1).
CBG се увеличава под въздействието на естроген.
По този начин плазмените нива на кортизол са по-високи при жените по време на бременност и при естрогенна терапия (3).
Синдромът на Кушинг (ендогенен, а не екзогенен, лекарствен продукт) е резултат от хиперсекреция на кортизол в резултат или на първично разстройство на надбъбречната жлеза (аденом, аденокарцином или нодуларна хиперплазия) или на излишък от АСТН (поради тумор на хипофизата или ектопичен синтез).
ACTH-зависимият синдром на Cushing в резултат на кортикотропен аденом на хипофизата е най-честият подтип на хиперкортицизма и е по-често при жените на възраст 3-5 години.
Началото е коварно и обикновено продължава от 2 до 5 години до поставяне на диагнозата (3); обикновено се свързва с хиперандрогения.
Най-често клиничната диагноза на синдрома на Кушинг е трудна, тъй като много симптоми като летаргия, депресия, затлъстяване, хипертония, хирзутизъм и менструални разстройства са често срещани сред общата популация.
Клиничните характеристики са силно зависими от основната причина за хиперкортицизъм; Затлъстяването и наддаването на тегло са най-честите признаци.
Характерно е разпределението на мастната тъкан при синдрома на Кушинг: увеличаване на висцералното затлъстяване, което води до затлъстяване в багажника, отлагане на мазнини по бузите и слепоочията с появата на лице на „пълнолуние“, отлагане на гръбначно-маточната мазнина („бича врата“). Други свързани признаци са: проксимална миопатия, остеопороза, тънка кожа и синини.
Остеопорозата се среща при 50% от възрастните пациенти и може да бъде доказана чрез остеодезитометрия или анамнеза за фрактури, особено вертебрални.
Тъй като подкожната мастна тъкан също е намалена, пациентите лесно развиват натъртвания, които могат да бъдат погрешно интерпретирани като сенилна пурпура или нарушения на съсирването.
Стриите, лилавите кожни ивици с диаметър около 1 см са патогномоничен знак за синдрома на Кушинг; те се появяват често на корема, бедрата, гърдите и ръцете.
Често се появяват гъбични инфекции под формата на tinea versicolor (на гърдите) или онихомикоза (на ноктите).
Кожната хиперпигментация е по-често при ектопичен синдром на Кушинг (често вторичен за дребноклетъчния рак на белия дроб) (2).
Повишена секреция на кортизол при липса на клинични прояви на хиперкортицизъм (синдром на псевдо-Кушинг) може да се появи при определени състояния: депресия, алкохолизъм, анорексия нервна; в тези ситуации има хиперактивност на оста хипоталамус-хипофиза-надбъбречна жлеза, подобна на синдрома на Кушинг (3).
Надбъбречната недостатъчност води до ниска секреция на кортизол в резултат или на първично увреждане на надбъбречната жлеза, или на нарушение на оста хипоталамус-хипофиза, съответно секрецията на ACTH/CRH.
Причините за хипокортицизма са: болест на Адисън (първична надбъбречна недостатъчност), хипофизна недостатъчност или хипоталамусна недостатъчност (3).
Клиничните прояви на надбъбречна недостатъчност зависят от степента на лезиите и особено от загубата или не на производството на минералокортикоиди.
Обикновено клиничните прояви на хронична надбъбречна недостатъчност са израз на дефицита на минералокортикоидни хормони, глюкокортикоиди и полови стероиди и се превръщат в: общо неразположение, умора, слабост, анорексия (липса на апетит), загуба на тегло, гадене, повръщане, коремна болка и диария, които могат да се редуват със запек, хипотония, електролитни нарушения, хиперпигментация, витилго, намалена аксиларна и срамна коса, загуба на либидо и аменорея. Тежките инфекции, интензивният стрес, инфарктите или двустранните надбъбречни кръвоизливи са причини, които могат да ускорят еволюцията на хронична недостатъчност, особено първична, с появата на остра надбъбречна недостатъчност със състояние на шок.
Хипогликемия, рядка при остра недостатъчност, е често срещана при вторична надбъбречна недостатъчност (2)
Дозировката на кортизол е показана при диагностициране на заболявания на надбъбречните жлези, хипофизната жлеза и хипоталамуса.
В тази връзка дозата на концентрацията на кортизол се използва за (4)
мониторинг на състояния, характеризиращи се с хиперсекреция или хипосекреция на кортизол;
терапевтично наблюдение както при потискане (при болест на Кушинг), така и при стимулация (при болест на Адисън);
Препоръчителните срокове за събиране на дозата на плазмения кортизол са: 8 - 10 ч. Сутринта или 16 - 18ч.
Ниски нива на кортизол се откриват в (4):
хиперплазия на надбъбречните жлези (вродена);
разрушаване или недостатъчност на надбъбречните жлези;
хипосекреция на предната част на хипофизата чрез разрушаване на тъканите;
Стресът, времето за прибиране на реколтата и екзогенният прием на глюкокортикоиди са фактори, които влияят върху нивата на серумния кортизол.
В резултат на това стойността, получена от произволна реколта, трябва да се интерпретира с резерва; такива ситуации налагат необходимостта от функционални тестове.
Интензивният стрес (операция или хоспитализация), алкохолизъм, депресия, лекарства (кортикостероиди, антиконвулсанти) могат да повлияят на дневните вариации на ACTH и кортизол, съответно, и могат да повлияят на тестове за стимулация/потискане, което води до високи стойности на базалната концентрация на кортизол.
Пациентите, лекувани с глюкокортикоиди (преднизолон, метилпреднизолон, преднизон), могат да имат повишени нива на кортизол поради кръстосани реакции.
Повишените нива на CBG по време на бременност или лечение с естроген водят до повишени плазмени нива на кортизол (3).