Медицински въпросник за презентация и прием Дистанционно записване - PDF безплатно изтегляне

Практика за натуропатична имунна стимулация Albrecht-R. Pohlmann, Heilpraktiker, Kastanienweg 26, 32130 Enger-Westerenger Медицински въпросник за представяне и запис/дистанционен запис A) Лично име: Име: Дата на раждане: Семейно положение: Деца? Брой, възраст: професия/бивша. Вашето здравно осигуряване. Б) Адрес/град: Улица: Пощенски код: Националност: Тел.: Факс: Имейл: Начало на d. Болест (херпес зостер, глава, лице): локализация/точно място на поява на тялото: обрив заздравява от кога: болка/невралгия откога: C) информация за невралгия след зостер * * невралгия след херпес зостер, глава/лице Опишете възможно най-точно болката или постхерпетичната невралгия (PZN). (Продължение на следващата страница) - 2 -

презентация

(Продължение) За здравето - Въпросник за представяне/прием, страница - 2 -. Кои лекарства (болкоуспокояващи и др.) Приемате за вашата постхерпетична невралгия/PZN? Кое, колко и колко често? Получихте ли/получихте ли морфин или опиати? Който? Г) Информация за предишни опити за терапия 1.) Мерки, предприети от семейния лекар: Предписани лекарства: От: до: Успех на лечението? 2.) Престой в болница: Наименование на клиниката: Вид терапия: Успех на лечението? По-нататъшен престой в болница поради пояса, главата или лицето ви или PZN: Обща продължителност на лечението в болниците: Обща оценка: От: до: - 3 -

Здраве - Представяне/приемане на въпросник, страница - 3-3.) Други терапевти: Описание на терапиите: Успех на мерките? Какви частни разходи сте платили за неуспешното лечение на херпес зостер или херпес зостер невралгия? Прибл. Евро Д) Информация за вашето здравословно състояние Възраст: Пол: Височина: Тегло: Кръвно налягане: Кои проблеми с зъбите сте имали? Какви тежки заболявания сте имали - и кога? - които сега се считат за излекувани *? Операции? Какъв и кога? Имате ли увреждане? Вероятно. свързани с възрастта? Имате ли нужда от спътник или помощ от наша страна? * напр. Туберкулоза, рак, левкемия и др. - 4-ти -

Здраве - Представяне/приемане на въпросник, страница - 4 - F) Информация за вашите текущи заболявания Кои заболявания страдате в момента (в допълнение към херпес зостер/постхерпетична невралгия)? (Например: диабет 180 mg%, кой тип? I или II? Или хипертония 190/110, простатит, ревматизъм, мигрена, болки в гърба, пристъпи на безпокойство, безсъние и др.) Не забравяйте да посочите всичките си заболявания - подробно и внимателно по име Стойности и дата на първото появяване! Избягвайте запитвания - те ще забавят приема ви! 1) Индикация за физическите заболявания или заболявания. 1а) Вземате ли някакви лекарства за това? Кои точно, колко често и колко. 2) Страдате ли от някакво психично заболяване? Кои са те Редовно ли се лекувате с него. 2а) Кои лекарства са предписани за това? Кой всъщност приемате. - 5-ти -