МАЛНУТРИЦИЯ (ДИСТРОФИЯ) НА БЕБЕТО И МАЛКОТО ДЕТЕ

Дистрофията е терминът, който определя хронично хранително разстройство, характерно за кърмачета и малки деца. Терминът "хроничен" се отнася до забавяне или спиране на растежа за период от поне един месец, с отклонение на две стандартни отклонения от нормалната възраст или с дефицит от поне 10% в сравнение със средните стойности за възрастта. В момента терминът дистрофия, въведен от френски автори, има тенденция да бъде заменен от протеиново-калорично недохранване, от англосаксонски произход.

Дистрофията е една от основните причини за заболеваемост и смъртност в страните с ниски доходи; в Румъния това все още е сериозен проблем, като основната му причина е социалното недоразвитие, ниското социално-икономическо ниво и в по-малък брой случаи хроничните заболявания, които пречат на храненето или специфични ситуации (дезорганизирани семейства, изоставени деца, извънбрачни, малтретирани, пристрастяване на родителите към алкохол или наркотици).

Дистрофията може да бъде първична и вторична, остра или хронична, обратима или необратима. Първично недохранване причинено е от неадекватен прием на храна за поддържане на здравето: променени отношения между майка и дете, образователни недостатъци, бедност, ограничителни диети и хранителни табута (етнически, религиозни). Вторично недохранване е следствие от заболявания, които или пречат на приема на храна, или увеличават загубите или търсенето на енергия и протеини.

недостиг на храна (ex alimentatione)

количествен хипогалактия при майката, твърде малки количества при бебета с изкуствено или смесено хранене, неправилни разреждания на мляко, психогенна анорексия, анорексия вследствие на тежки хронични заболявания, хиперкатаболитни състояния, нарушения на преглъщането, повтарящо се или постоянно повръщане, синдроми на малабсорбция, атрофия на лигавицата.

качествени: протеин (излишък от брашно, неправилна диверсификация, вегетариански диети, прекомерна загуба на протеин - ексудативни ентеропатии, вроден нефротичен синдром, болест на Лайнер); въглехидрати (не захариране на краве мляко); незаменими мастни киселини; селективни недостатъци (синдроми на малабсорбция); хиперпротеинова диета (спира да расте).

инфекциозни заболявания (бивша инфекция): остри или рецидивиращи, но особено хронични.

хронични неинфекциозни заболявания (и конституция): наследствени метаболитни заболявания; хромозомни нарушения; мускулни дистрофии; хронични инфантилни енцефалопатии; хронични сърдечни, чернодробни, бъбречни, белодробни заболявания.

липса на грижи (и почистване): отсъствие на майка; среда, неблагоприятна за развитието на детето; емоционални дефицити; неспазване на правилата на правилната диета.

Правилна оценка на хранителния статус

на. Стандартни криви на растеж: на талията, теглото, черепния периметър в зависимост от възрастта и пола. Стандартни отклонения (DS) или процентили означават отклонения от средните стойности за стандартната популация.

б. Антропометрични показатели:

Индекс на теглото (PI) = реално тегло/идеално тегло за възрастта . Според този критерий има три степени на дистрофия:

степен I: IP = 0,89 - 0,76; дефицит на тегло е 10-25%

степен II: IP = 0,75 - 0,61; дефицит на тегло е 25 - 40%

степен III: IP под 0,60; загуба на тегло е над 40%.

Индекс на височина (IS) = действителна талия/талия, съответстваща на възраст x 100

Степените се класифицират, както следва:

Хранителен индекс (IN) = идеално тегло/тегло на талията

IN е по-точен индикатор за хранителния статус:

степен III: IN под 0,70%

Средният периметър на ръката: измерено с метрична лента на половината от разстоянието между акромион и олекранон, дава информация за развитието на мастната тъкан и мускулната маса. Стойност по-малка от 13 см при дете над една година е показател за недохранване.

Кожна гънка на трицепс измерва се с помощта на сублера.

Черепен периметър (PC) това е фронтално-теменната обиколка и има съществена роля за оценка на растежа през първите три години от живота. Кърмачето може да използва индикативна формула, за да го изчисли: PC (cm) = талия (cm)/2 + 10.

Торакален периметър (PT) то е по-малко важно само по себе си, но се определя за изчисляване на съотношението PC/PT, което трябва да бъде супернитарно до навършване на една година и субенитарно след това. PT се измерва в зърната по време на дихателна пауза.

Липсата на адекватен прием на пластмаси и енергия може да се компенсира за известно време от резервите на организма. Следователно степента на недохранване I и II е обратима. Продължителните тежки дефицити водят до необратими промени:

_ регресия на всички метаболитни дейности (основен метаболизъм, намалени вътреклетъчни водни резерви, намален синтез на протеини и др.);

_ намалена храносмилателна толерантност (изтъняване на чревната лигавица, дефицит на панкреатични ензими и чревни дизахариди);

_ промени в киселинно-алкалния и хидро-електролитния баланс, промени в метаболизма на витамините;

_ загуба на способност за защита срещу инфекции.

Клинична класификация на недохранването

IP = 0.9-0.76; IN = 0,9-0,81, дефицит на тегло по-малко от 25%;

Нормална талия, стационарна крива на тежестта;

Намалена мастна тъкан на корема и гърдите, нормално оцветена кожа, външен вид "слабо бебе";

Апетит, нормална храносмилателна толерантност;

Добра прогноза, обратима.

IP = 0.75-0.6; IN = 0,8-0,71; дефицит на тегло 25-40%;

Нормална талия, низходяща крива на тежестта на стъпки;

Мастна тъкан практически липсва на гърдите и корема, намалена в крайниците, бледа кожа, бебето е "много слабо";

Мускулна хипотония, ниска храносмилателна толерантност, намален апетит;

Намален метаболизъм и устойчивост на инфекции;

Благоприятна прогноза, обратима.

IP под 0,6; IN под 0,7; дефицит на тегло над 40%;

Крива с ниска талия, непрекъснато низходящо тегло

Генерализирано отсъствие на мастна тъкан (включително „стари фации“);

Кожа с трофични разстройства (поява на „торбичка с тютюн“), еритем на седалището, язви, триъгълно лице, тънки основи, жив външен вид за разлика от общото състояние, „батрахи“ корем, понякога оток;

Храносмилателната толерантност е нарушена („гладна“ или инфекциозна диария);

Хипотермия, брадикардия, склонност към колапс;

Запазена прогноза, трудна за обръщане.

леко недохранване (дистрофия I степен, "слабо" дете),

умерено недохранване (дистрофия II степен),

тежки форми (дистрофия III степен):

а) тежко протеиново-калорично недохранване (маразъм, атрезия): IP е под 0,60, поради глобален дефицит, енергия и протеини. Описаната по-горе клинична картина се подобрява доста през първите 3-4 месеца от лечението.

б) остро недохранване с протеини (квашиоркор) това е крайната и типична форма на недохранване с протеини, поради селективната недостатъчност на приема или чрез повтарящи се или хронични инфекции. Обикновено се среща в ранна детска възраст и се характеризира с отоци, хепатомегалия (инфилтрация на мазнини), промени във фасетите, анемия, хипокалциемия.

Литературата също така описва поредица от специфични форми на недохранване, по-рядко срещани от горните: маразмичен квашиоркор, дистрофия на брашно, дистрофия на краве мляко, война дистрофия и др.

история има за цел да определи причините за недохранване, както в антенаталния период, така и след раждането. Ще бъдат търсени възможни акушерски събития, ще бъде направена диетична анамнеза и ще бъде поискана информация за психо-социалните условия.

Клиничен преглед ще търси промени, характерни за различните форми на недохранване и ще бъде допълнен с антропометрични определения, които позволяват стадиране.

Оценка на храносмилателната толерантност . Той е нисък поради чревна атрофия, ензимен дефицит и суперинфекции. Характерно е наличието на диария и парадоксални реакции: храна (загуба на тегло с увеличаване на дажбата на храната) и глад (загуба на тегло, изключително подчертана по време на водната диета). Дистрофикът е с наднормено тегло

Имунна реактивност тя е ниска с повишена възприемчивост към инфекции, която прогресира тежко, без температура или левкоцитоза.

Изследвания на етиологията на инфекциите: хемограма, обобщение на урината, урокултура, копрокултура, хемокултура, копропаразитологично изследване, рентгенография на белия дроб, напр. O.R.L., реагенти с остра фаза.

Биологичен множествен синдром: анемия, хипопротеинемия, хипоалбуминемия, намалени коагулационни фактори, хиполипемия, хипогликемия, минерални дефицити.

Имунен статус: електрофореза, имунопрофореза, стойности на комплемента.

Открояване на заболявания, които пречат на растежа и развитието (муковисцидоза, цьолиакия, HIV инфекция).

Профилактични мерки ще се стреми:

предотвратяване на хранителни дефицити, чрез осигуряване на подходяща за възрастта диета, особено чрез насърчаване на естественото хранене през първите 4-6 месеца от живота. Децата с изкуствено хранене ще бъдат снабдени с мляко, съответстващо на възрастта и теглото им, в подходящи разреждания, подсладено и обогатено с оризова слуз;

спазване на имунизационния график и правилното и пълно лечение на инфекциите;

саниране на неподходящи условия на околната среда и корекция на психо-социалните фактори.

Възстановително лечение на дистрофия

_ хиперкалорична диета: калоричните нужди при недохранване варират между 160-180 kcal/kgc/ден, дори 200 kcal/kgc/ден, в зависимост от степента на недохранване и терапевтичния отговор. Тази стойност ще бъде достигната прогресивно, започвайки с 50 kcal/kgc/ден през първите 2-3 дни, с увеличение от 25 kcal/kgc/ден в зависимост от храносмилателната толерантност. Връщането към нормалните калорични нужди (110-120 kcal/kgc/ден) се прави след достигане на нормално IN;

_ високо протеинова диета той е ефективен по отношение на възобновяването на наддаването на тегло само когато е корелиран с повишения калориен прием на 35-40 kcal/g протеин. Ще започне прогресивно с 1 g протеин/kgc/ден, в зависимост от толерантността, като увеличението е 1-1,5 g/kgc/ден, до 3-5 g/kgc/ден (по-високи стойности причиняват анорексия, хиперосмоларност, ацидоза и дехидратация). Използва хидролизати на соя, казеин, хиперпротеинови храни с висока биологична стойност (месо, специални млечни формули);

_ прием на въглехидрати повдига специфични проблеми, тъй като ниската храносмилателна толерантност чрез вилозна атрофия води до вторична непоносимост към дизахариди. Монозахаридите се използват в концентрации от 5-10% (глюкоза 10-15 g/kgc/ден) и 4-6% (фруктоза 7-8 g/kgc/ден). Когато поносимостта е ниска за монозахариди, могат да се прилагат полимери на глюкоза, декстринмалтоза, които осигуряват освобождаването на глюкозни молекули в организма. Диетата ще се състои от делактизирани млечни формули, със съдържание на монозахариди и/или полимери на глюкоза или от занаятчийски препарати, при които има възможност за постепенно увеличаване на съдържанието на монозахариди. Възобновяването на толерантността към лактоза обикновено се извършва след няколко седмици диета и се консолидира след поне 3-4 месеца, като по това време можете да опитате прилагането на лактозен препарат.

_ прием на липиди прави се под формата на частично обезмаслени препарати. MCT - триглицеридите със средна верига въглеродни атоми, се понасят добре, но не осигуряват приема на полиненаситени мастни киселини, съответно есенциални, имат по-висока осмоларност и ниска калоричност, поради което са показани особено в случаите на липидна малабсорбция със стеаторея . Карнитинът, присъстващ в кърмата и в някои специални формули, стимулира трансфера на дълговерижни триглицериди, както и тяхното окисление на митохондриално ниво. По принцип се използват или специални млечни формули, към които се добавят промишлено растителни масла, или занаятчийски препарати, към които се добавя растително масло след нормализиране на изпражненията (1-2 седмици диета) с прогресивно увеличаване на количеството в зависимост от поносимостта.

_ прием на минерали трябва да се вземе предвид препоръчителната дневна дажба: 5 mEq/kgc/ден калий; 1,4 mEq/kgc/ден магнезий, 5 mg/kgc/ден Fe p.o. (последно, след възстановяване на храносмилателната толерантност).

Ежедневната нужда ще бъде разделена на подходящ брой хранения, има случаи, в които храненето се извършва през първите дни на назогастралната или ентералната сонда.

Тежките случаи изискват хоспитализация за непрекъснато наблюдение и корекция на метаболитните нарушения, както и за лечение на асоциирани инфекции и проследяване на отговора на терапията.

Психичното стимулиране на детето е важен спомагателен елемент при възстановяването от недохранване.

Критерии за установяване на ефективността на възстановяване при недохранване

нормализиране на изпражненията и чревния транзит;

крива на възходящо тегло (обикновено 2-3 седмици след нормализиране на изпражненията, при условията на приложение на подходящо съотношение протеин и калории). Тежките недостатъци могат да бъдат придружени от първоначална загуба на тегло поради регресия на отока. Необходимо е внимателно потвърждаване на толеранса в зависимост от приложеното съотношение поне докато се достигне IN от 90% от нормата;

подобряване на имунния статус (след поне един месец лечение);

невро-моторно и психо-афективно възстановяване;

средното време за получаване на клинично възстановяване е 6-8 седмици.