Малък червен волвулус - Енциклопедия OculusPrim

волвулус това е усукване на чревна верига около мезентериалната си ос. При децата той обикновено е свързан с вроден дефект на въртене или прикрепване на мезентерията, а при възрастни е вторичен по отношение на пречка за чревната перисталтика и се появява на фланеца, тумора или процеса на прибираща се мезентерия.

Волвулусът на тънките черва се състои от усукване около мезентериалната ос, изцяло или частично. При малките деца това е почти винаги вълна на примитивната пъпна верига, поради липсата на закрепване на общата мезентерия. Участвайте в тази оклузия заедно с тънките черва, чека, възходящото дебело черво и дясната трета на напречната.

При възрастни има частичен волвулус, вторичен за препятствие, който фиксира червата и благоприятства неговото усукване. Най-често срещаният е един или повече вродени фланци (дивертикул на Меккел) или получени следоперативно или следвъзпалително, висцеро-висцерално или висцеро-париетално. Усукването се основава на средния или долния сегмент на йеюнума.

Тънкочревният волвулус се превежда във всички признаци на запушване на тънките черва, чрез удушаване. Болката е жива, повръщането е рано, спирането на транзита е завършено. В първите часове можете да видите дискретен балон с параумбиликалната седалка, с тимпаничен звук, неохотен да палпира.

При децата симптомите на малротация са често срещани в ранна възраст. Деца под 1 година отчитат 75-90% от случаите, като 50% от тях при деца под 1 месец и 25-40% при деца през първите две седмици от живота.

Най-честите усложнения са адхезивна обструкция, синдром на късото черво и рецидивиращ волвулус. Синдромът на късото черво, заедно с усложненията, свързани с дългосрочно парентерално хранене (сепсис, умствена изостаналост, хепатобилиарна дисфункция), е свързан с високи нива на смъртност. При пациенти с чревна некроза дължината на резецираното черво е фактор, от който зависи оцеляването на пациента.

Терапията е хирургична. При наличието на скоба тя се разделя и веригата се изкривява. Ако гангрената се разтегне, едновременно ще се извърши сегментарна резекция на червата с възстановяване на транзита.

Постоперативно се извършва същата масивна рехидратация, придружена от непрекъсната храносмилателна аспирация и антибиотична терапия.

Прогнозата на волвулуса зависи много от правилната ранна диагноза и хирургическа интервенция за предотвратяване на чревна некроза.

Малротация и волвулус са две отделни образувания. Малротацията може да причини непълни и периодични признаци и симптоми на проксимална чревна обструкция с мезентериална конгестия. Ако волвулусът се е развил вследствие на чревна малротация, обструкцията обикновено е пълна и компрометира чревния кръвен поток поради усукване на мезентерията и запушване на съдовия педикул на горната мезентериална артерия. Ето защо симптомите зависят от степента на исхемия. Може да варира от лимфна и венозна конгестия с прост оток до чревна некроза, вторична до артериална и венозна тромбоза.

След като се развие чревна исхемия, болката става по-изразена и пациентът може да покаже признаци на остър корем със скованост и болезнена чувствителност към палпация.

Тъй като територията на горния мезентериален артрит включва сегменти от проксималния дванадесетопръстник до напречното дебело черво, цялото средно дебело черво може да стане некротично, ако волвулусът не бъде коригиран навреме. Некрозата на цялото средно черво не е съвместима с живота.

Честите аномалии на въртене могат да бъдат разделени на етапи. Спирането на еволюцията през първия етап оставя червата херния в пъпния канал, причинявайки омфалоцеле. Спирането на развитието във втория етап може да доведе до невъртане, непълно завъртане, хиперротация или обратна ротация. Освен това през този период могат да се появят гастрошизис и диафрагмални хернии. Спирането на развитието през третия етап причинява подвижна цекума, незакрепена към дванадесетопръстника или неприкрепена към мезентерията на тънките черва, което позволява на цекулната вълна и вътрешните хернии.

Ако волвулусът е периодичен, децата могат да получат хронична малабсорбция чрез задръствания и отоци, запек, диария и повръщане. Последствията включват исхемия, лигавична некроза, интрамурално образуване на въздух, грам-отрицателен сепсис, перфорация, перитонит и смърт.

При възрастни волвулус може да възникне поради юзди: следоперативни, пост-възпалителни, вродени, чревни новообразувания, прибиращ се мезентерит.

Удушаването може да засегне както тънкия инстинкт, така и дебелото черво и има поне две точки на запушване, което прави затворен цикъл, при който често се инсталират исхемичните лезии, водещи до гангрена. Смесеният шок е инсталиран в еволюцията: хиповолемичен и септичен. В лумена на удушената верига, който е затворен в двата края, бактериите се размножават бързо и андалуминовите токсини преминават в перитонеалната кухина, откъдето лесно се резорбират.

Тези токсини са отговорни за съдовите, белодробните и периферните явления. Токсемията и инфекцията са по-бързи и по-тежки, колкото по-дълго е удушен сегментът.

Конкретните причини за злоупотреба са неизвестни. Тъй като малротацията е ембриологична аномалия, може да се подозира всяка намеса по време на критични периоди на развитие.

Аномалиите, често свързани с чревна малротация, включват:

тризомия 21, тризомия 13 и 18, вродено сърдечно заболяване, перфорация на ануса
иреална или йеюнална атрезия или дублиране, омфалоцеле
атрезия и дуоденална стеноза, диафрагмална херния
Дивертикул на Мекел, атрезия на хранопровода, ситус инверсус и аспления
бъбречни аномалии, агенезия на мозолистото тяло, ампуларна стеноза
пръстеновиден панкреас, еритробластоза, инвагинация, муковисцидоза
мекониев илеус, болест на Хиршпрунг, дуоденални пръстени, жлъчна атрезия.

Причините за волвулус за възрастни включват:

диета - големи количества храна, консумирани бързо след дълги периоди на гладуване
изменение на чревната подвижност от паразитни инфекции: аскаридоза
адхезионни скоби: следоперативни: гастректомия, гастростомия, ентероентеростомия
след възпаление: прибираща се мезентерия, вродена
Дивертикул на Мекел, вътрешна херния, бременност
чревни и мезентериални тумори.

В началото симптомите на волвулуса включват: болка при колики, спиране на транзита за вещество и газове, метеоризъм, повръщане, но общото състояние се влошава бързо.

В първата фаза от еволюцията на волвулуса чревните мускули се опитват да преодолеят препятствието, като увеличат перисталтика. Перисталтиката може да се види при инспекция или при перкусията на коремната стена, която я задейства. Хиперперисталтиката се причинява от рефлекторно увеличаване на вътрешната активност на червата, за да се изпразни запушената верига, за да се предпази от разтягане. В напредналите етапи на еволюцията поради лош енергиен прием и продължително натоварване, чревните гладки мускули страдат от контрактилна декомпенсация с чревно разтягане.

При запушване на оклузиите има постоянен болезнен фонд, с исхемичен произход, между количните пароксизми, дадени от контракцията. Палпацията подчертава болка, хиперестезия и дори степен на защита в близост до веригата, която прогресира до некроза. Локализираната, продължителна и интензивна болка предполага удушаване.

Спирането на транзит за материя и газ е преждевременно при конкурентна оклузия. Продължителността на емисията на материали, понякога диария, в малки количества или на газове предполага непълно запушване.

Разтягането на корема е дискретно при оклузия със затворен цикъл.

Повръщането е ранно, жлъчно и упорито.

В първите часове можете да видите дискретно балониране с околопъпна седалка, с тимпаничен звук, неохотно към палпация-знак на Вал.

Общите признаци имат по-избледнял характер през първите етапи, като импулсът, напрежението и температурата са нормални в повечето случаи.

При децата през първия месец след раждането класическото клинично представяне включва непоносимост към храна и жлъчно повръщане с внезапна поява на коремна болка. Повръщането на жлъчните пътища е преобладаващият признак на волвулус при деца и се наблюдава в 77-100% от случаите. При по-големите деца симптомите могат да бъдат по-неясни и включват периодично хронично повръщане и коремни спазми, запек, кървава диария и хематемеза.

Деца с неясна клинична картина често се диагностицират погрешно със синдром на раздразнените черва, пептична язва, камъни в бъбреците или психогенни и емоционални разстройства.

Малротацията може да причини пептична язва чрез гастродуоденален застой. Като цяло малките деца имат внезапна поява на симптоми и бързо развитие в рамките на 48 часа.

Малротацията на червата рядко може да бъде причина за хронична коремна болка при възрастни.

След като настъпи исхемия, почти всички пациенти ще развият дифузна и силна коремна болка и признаци на перитонит. Пациентите с гангрена обикновено са тахикардични и хиповолемични. Премахването на променената кръв или лигавицата предполага неизменна прогресия на съдовите лезии. Тъй като исхемията прогресира до некроза, треска, перитонит, подуване на корема, тежка хиповолемия, дехидратация, летаргия и септичен шок.

Усложненията на тънкочревния волвулус включват синдром на късото черво, сепсис, забавяне на растежа при деца, хепато-билиарна дисфункция. Белодробните усложнения (аспирационна пневмония, бронхопневмония, белодробна емболия) и бъбречните усложнения (бъбречна недостатъчност) са неспецифични. Тердивните чревни стенози са вторични при белезите на исхемични лезии на удушената верига.

Необходим е за възрастни хора, с тежка дехидратация, за недохранени деца.

Той включва следните мерки:

поставяне на назогастрална или орогастрална сонда за стомашно-чревна декомпресия
дихателна подкрепа чрез интубация и вентилация, ако е необходимо
приложение на широкоспектърни антибиотици
внимателно проследяване на хидроелектролитния статус, с приложение на интравенозни течности
заместване на електролита
поставяне на катетър на Foley, особено при малки деца.

Широкоспектърни антибиотици трябва да се дават на пациенти със съдов компромис, чревна некроза, перфорация или сепсис. Доказано е, че те са ефективни за намаляване на степента на следоперативна инфекция на раната и подобряване на прогнозата. Емпиричната антимикробна терапия трябва да включва патогени, за които се подозира, че пречат на патогенезата на вълната. Примери: ампицилин, гентамицин, клиндамицин, цефотетан.

Доплер изследване с флуоресцеин и лампа на Wood е полезно за оценка на чревната жизнеспособност. Некротичните части на червата се резецират.

Повечето пациенти с чревна малротация ще бъдат показани за процедура на Ladd, която включва апендектомия, дислокация на мезентериалния фланец и поставяне на червата отдясно и дебелото черво отляво на корема.

Пациенти със съмнителна чревна жизнеспособност и първоначално малки резецирани чревни части могат да бъдат показани за 24-часова вторична процедура за преоценка.

Когато цялото черво изглежда некротично, е показана масивна резекция, която причинява синдром на късото черво и парентерално хранене през целия живот, свързано с холестатично увреждане на черния дроб.

При наличието на скоба тя се разделя и веригата се изкривява.

Ако се изисква изпразване на ентеротомия, то ще се извърши по асептичен начин, с дебела игла, свързана с прахосмукачка, и прободната дупка ще се запуши в бурсата, като се внимава тя да не стенозира лумена. Ръчно изследвайте червата по цялата му дължина, за да не оставите зад себе си останалите фланци. Ако жизнеспособността на веригата е несигурна, тя ще бъде покрита с горещи физиологични компреси и промените в цвета и подвижността ще бъдат проследени за няколко минути.

Показано е обилно интраоперативно напояване на перитонеалната кухина с топъл физиологичен разтвор и антибиотичен разтвор: бацитрацин 50 000 IU, канамицин 50 mg.

Следоперативно пациентите се нуждаят от интравенозна реанимация с възстановяване на хидроелектролитичния баланс и приложение на антибиотици. Всички пациенти се нуждаят от кристални разтвори на калий, които да компенсират дефицита на обем и плазмените заместители. Ефективността на корекцията се проверява чрез получаване на нормално кръвно налягане и сърдечна честота, уринарен поток и задоволително венозно налягане, серумна концентрация на електролит възможно най-близка до нормалната.

Смъртността при хирургично лекувани оклузии за удушаване варира от 0-4%. Той се влияе от общото състояние на пациента, от интервала на начална хоспитализация и от неговата причина - особено при рак. Рискът от рецидив след запушване на фланеца е около 10%.

Тонкочревният волвулус има смъртност от 3-15%. Забавянето на диагнозата увеличава смъртността. Обикновено допустимата граница на чревна резекция е 25 cm при непокътната илеоцекална клапа и 42 cm без илеоцекална клапа.

За деца, които са имали малротация, при липса на асоциация с други аномалии или голяма чревна резекция прогнозата е благоприятна. Адхезивните препятствия и повтарящи се вълни са най-честите усложнения и с обучение на пациента да ги разпознаете рано и да ги представите на лекаря, те могат лесно да бъдат лекувани. Процентът на рецидиви е 10%.

Пациентите, които развиват синдром на късото черво, ще имат дефицит на тегло с дефицит в интелектуалния капацитет и психомоторното развитие. Тези деца също имат висока смъртност.