Май - Sysmex Germany GmbH

Токсоплазмоза и таласемия минор

Предшестващо състояние: 24-годишен пациент, представен в болницата поради обща умора.

Този отговор може да бъде получен от:

Микроцитоза (MCV ниска и MicroR% изключително висока)
Хипохромия (MCH ниска и HYPO-висока)
Еритроцитоза (висок брой на червените кръвни клетки)
Няма анизоцитоза (RDW-SD нормално)
Хронично неефективна еритропоеза (RET-He ниско и Delta-He нормално)
Моноцитоза (MONO% и MONO # високо)
Еозинофилия (EO% и EO # високо)
Лимфоцитоза (LYMPH% и LYMPH # високо)

История на случая

Млад мъж отишъл при семейния си лекар поради изтощение и общо неразположение. Шийните му лимфни възли бяха подути и нежни при палпация, но нямаше температура. Трябваше незабавно да се изключи злокачествено хематологично заболяване, тъй като това често се свързва с чувствителни лимфни възли и умора. Съответно беше взета кръвна проба за изследване.

Резултати от случая

Диференциалният брой на левкоцитите показва възпалителна реакция, докато увеличеният диференциален брой на моноцитите и лимфоцитите също позволява инфекциозна или неинфекциозна възпалителна реакция или дори злокачествено заболяване. Знамето „Blasts/Abn Lympho?“ Обаче не беше издигнато и последвалият преглед на цитонамазката потвърди липсата на взривове. В последния беше установено също, че няма морфологично анормални левкоцити. В случай на алергия, паразитна инфекция и неинфекциозен възпалителен процес може да присъства еозинофилия. Повишеният абсолютен брой еозинофили в този случай прави присъствието на бактериална или вирусна инфекция малко вероятно.

В допълнение към левкоцитозата, заслужава да се споменат необичайните комбинации от индекси на еритроцитите: 1) силно изразената хипохромна микроцитна еритропоеза без анизоцитоза (RDW-SD 2 x RDW-CV/HGB), което при този пациент води до намалена стойност от 57. (Стойности под 73 показват β-таласемия минор.) (2)

2) The Индекс на Urrechaga (MicroR - HYPO-He - RDW-CV), което води до повишена стойност от 14 при този пациент. (Стойностите над –5,1 също показват β-таласемия минор.) (3)

В допълнение, параметрите на ретикулоцитите, като стойността за RET-He и Delta-He, могат да направят възможно разграничаването между остри и хронични причини: Ниското съдържание на хемоглобин в ретикулоцитите, разпознаваемо от ниската стойност на RET-He и нормалната Delta-He, е новаторско за хроничните неефективна еритропоеза и следователно за заболявания като β-таласемия междинна/голяма или миелодиспластичен синдром (MDS). От друга страна, ниският еквивалент на ретикулоцитен хемоглобин във връзка с ниска делта стойност (делта-He) предполага скорошно увреждане на еритропоезата.

Наблюдаваната левкоцитоза и високият брой на еритроцитите са нетипични за MDS. В допълнение, левкоцитозата заедно с микроцитичната анемия предполагат наличието на хронична болестна анемия (ACD), която е функционален дефицит на желязо, вторичен за възпалението. Ако обаче са включени различните параметри и формулите за дискриминация (2-3), анемията в случай на хронично заболяване и желязодефицитната анемия могат да бъдат изключени. Следователно може да се заключи, че пациентът страда от β-таласемия (за подробности вижте раздел „Основно заболяване“). Тестът за кръвна мазка потвърди подозрението за хипохромна микроцитична анемия в този случай и разкри значителен брой еритроцити с базофилно зацапване. Това се случва при неефективна еритропоеза и е характерно за таласемия и редки случаи на дефицит на желязо. (4) Диагнозата на β-таласемия при този пациент е потвърдена от електрофореза на хемоглобина, която разкрива намален брой на β- Веригите показаха.

Трябваше да се извършат допълнителни изследвания, за да се установи причината за левкоцитозата. В този случай пациентът е имал първична токсоплазмозна инфекция, за която е известно, че води до лимфоцитоза, моноцитоза и, в някои случаи, еозинофилия, всичко това поради възпалението, причинено от паразита (за подробности вижте раздела "Основно заболяване").

Следните отговори са неправилни поради посочените причини:

Желязодефицитна анемия (IDA)

Анемията е често срещано заболяване, особено сред младите жени и гериатричното население, и представлява значителна тежест за здравето в развиващите се страни.Според Световната здравна организация се очакват концентрации на хемоглобин под 12 g/dl при жените и по-малко от 13 g/dl. dl, дефинирана като анемия при мъжете. Дефицитът на желязо е най-честата причина за анемия (29% от всички случаи) и остава най-честата причина за микроцитоза, последвана от таласемия. Дефицитът на желязо се характеризира с хипохромна микроцитична анемия. Пациентите изпитват умора, бледност, тахикардия и задух.

Метаболизмът на желязото е точно координиран за регулиране на абсорбцията чрез нивата на желязо в червата и серума. По дефиниция дефицитът на желязо е ниска концентрация на желязо в серума, повишен свързващ желязо капацитет на трансферин (като реакция на дефицита) и ниска серумна концентрация на феритин (като съответствие с ниските запаси на желязо). Желязодефицитната анемия (IDA) изисква диференциално диагностично диференциране от анемия при хронично заболяване (ACD), β-таласемия и миелодиспластични синдроми (MDS), като всички те могат да бъдат свързани с микроцитни и хипохромни еритроцити.

Само че IDA не може да обясни лимфоцитозата, моноцитозата и еозинофилията, които са били налични при този пациент. В допълнение, комбинацията от индексите на еритроцитите от кръвната картина - както е показано с точковите стойности от дискриминационните формули като u. а. индексът Green & King (2) или Urrechaga Index (3) - позволяват разграничение между IDA и β-таласемия. В настоящия случай желязодефицитната анемия може да бъде изключена въз основа на двата показателя (за подробности вижте раздел "Основно заболяване").

Болест на Крон (5)

Болестта на Crohn принадлежи към групата на хроничните възпалителни заболявания на червата. Това е автоимунно заболяване с генетично предразположение, което обикновено се проявява за първи път на възраст между 15 и 30 години. Засегнати от заболяването е стомашно-чревният тракт, най-често илеумът и горната част на дебелото черво. Симптомите включват коремна болка, треска, умора, постоянна диария или постоянен запек, загуба на тегло, язви в устата и болки в ставите.

Разграничението между IDA и FID при болестта на Crohn се постига с помощта на метод, разработен от Thomas et al. разработен алгоритъм ("Томас парцел"). (7) Измерените стойности, необходими за това, са еквивалентът на ретикулоцитен хемоглобин (RET-He), коефициентът на разтворимия трансферинов рецептор и логаритъмът на феритина (sTFR/log ferritin = sTFR-F- Индекс) и концентрацията на С-реактивния протеин. Освен това микроцитозата не е толкова забележима при FID, колкото при IDA или таласемия. Тук може да се изключи желязодефицитна анемия или анемия при хронично заболяване във връзка с болестта на Crohn въз основа на индекса Green & King или Urrechaga (вж. По-долу).

Хроничното възпаление на червата може да обясни левкоцитозата, наблюдавана при този пациент. Но съзвездието на индексите на еритроцитите не може да се съгласува с анемията, свързана с хронично заболяване, желязодефицитна анемия или анемия с дефицит на витамин В12, свързана с болестта на Crohn.

β-таласемия междинна

Терминът thalassemia intermedia се използва за определяне на група пациенти с β-таласемия, при които тежестта на клиничното заболяване се крие между леките симптоми на β-thalassemia minor (вж. По-долу) и тежките прояви на β-thalassemia major. Диагнозата се поставя клинично и се основава на способността на пациента да поддържа адекватен хемоглобин (6-8 g/dL) по време на диагностицирането и без редовни кръвопреливания. В сравнение с β-таласемията майор, симптомите на умерена форма се проявяват по-късно в живота, но болестта обикновено напредва с годините и по-късно изисква кръвопреливане.

Честите усложнения на това заболяване са увеличена далака, нарушено развитие на костите, слаба имунна и ендокринна система и прекомерно усвояване на желязо в червата, което може да доведе до претоварване с желязо и увреждане на органи. Пациентите често се спленектомизират, за да се предотврати филтрирането на далака от еритроцитите.

В допълнение към клиничните прояви и нивата на хемоглобина, наличието на ядрени прекурсори на еритроцити (NRBC) често е полезно при разграничаването между β-таласемия междинна и незначителна. Стойността на NRBC е особено висока при пациенти със спленектомия. (8)

При настоящия пациент β-таласемията intermedia може да бъде изключена в резултат на почти нормалните стойности на хемоглобина, късното начало на микроцитарна анемия и в някои случаи липсата на ядрени прекурсори на червени кръвни клетки. Отделно от това, β-таласемията intermedia като единствена причина не може да обясни съществуващите лимфоцитоза, моноцитоза и еозинофилия.

β-Thalassemia minor (наследствена таласемия)

Таласемията е автозомно наследена хемолитична анемия, причинена от дефект в синтеза на глобиновите вериги. При β-таласемията има количествено нарушение в синтеза на β-глобиновите вериги. Към днешна дата са идентифицирани повече от 200 мутации, които намаляват или напълно потискат производството на β веригите, въпреки че тежестта на заболяването може да зависи от вида на мутацията. Липсващите β вериги се заменят с допълнителни α вериги. Това води до нестабилни α-верижни тетрамери, които в зависимост от тяхната концентрация водят до преждевременно разрушаване на еритробластите и по този начин до неефективна еритропоеза. За разлика от α-таласемията, β-таласемията не се проявява през първите няколко месеца от живота. Причината за това е, че β веригите се синтезират едва след раждането.

Minor-Thalassemia minor може да бъде като цяло асимптомна или да причини симптоми, свързани с анемия, като умора, слабост, изтръпване на крайниците, слаба имунна система и депресия. Понякога далакът е увеличен. Minor-Thalassemia minor е подобна на желязодефицитната анемия (IDA), но трябва да се разграничава от нея за правилна диагноза и терапия: Дългосрочното, неподходящо лечение на таласемия с железни препарати може да доведе до проблеми като: а. Увреждане на органите.

Дори първите стойности на CBC могат да бъдат полезни при разграничаването между таласемия минор и дефицит на желязо. Например броят на еритроцитите в IDA обикновено е нормален до леко увеличен, докато при леката таласемия е увеличен. Друг показателен параметър е ширината на разпределение на червените кръвни клетки (RDW). С напредването на желязодефицитната анемия новите еритроцити постепенно стават по-малки и RDW се увеличава. При таласемия, от друга страна, еритроцитите са еднакво малки, а обхватът на разпространение (RDW) е малък. Стойностите на MicroR и HYPO-He са два други полезни параметъра за диференциална диагноза: В IDA броят на микроцитите се увеличава, както и фракцията на хипохромните еритроцити (HYPO-He), със съотношение на MicroR към HYPO-He от 1,0 или малко по-долу. При таласемия обаче съотношението на MicroR към HYPO-He обикновено е по-високо. (9) За тази ситуация са разработени няколко различни формули, които работят с еритроцитните параметри на кръвната картина:

Индекс Green & King (MCV 2 x RDW-CV/HGB)

Индекс на Менцер (MCV/RBC)

Индекс на Urrechaga (MicroR - HYPO-He - RDW-CV)

> -5,1 -> β-таласемия минор
Недостиг на желязо

Наскоро Urrechaga et al. показа, че индексът с параметрите Sysmex MicroR, HYPO-He и RDW-CV има много добра чувствителност и специфичност. (3) В настоящия случай стойностите на всички индекси показват (Green & King: 57; Mentzer: 9.7; Urrechaga: 14) не до дефицит на желязо, а до таласемия. Нормалните нива на хемоглобина, отсъствието на ядрени прекурсори на червени кръвни клетки (NRBC) и много лека проява при млад възрастен предполагат подтип на таласемия минор.

Токсоплазмоза (10)

Токсоплазмозата е паразитна инфекция с протозоята (едноклетъчна) Toxoplasma gondii. Токсоплазмите имат сложен жизнен цикъл с три различни етапа на инфекция на паразита и размножаване в междинния и крайния гостоприемник. В инфекциозните стадии те образуват дъговидни клетки с дължина приблизително 5 µm (виж снимката).

Котките, включително дивите животни и домашните котки, са крайният гостоприемник на паразита. Когато котката консумира заразено животно, което действа като междинен гостоприемник за токсоплазма - като мишка или птица - паразитът попада в червата и клетките на котката. Там се осъществява полово размножаване и отделяне в големи количества чрез фекалиите. Извън гостоприемника паразитът образува спори, които са много здрави и дълготрайни. На практика всички топлокръвни животни могат да се използват като междинни гостоприемници и да се заразят чрез поглъщане на спорите. Попаднал в междинния гостоприемник, паразитът напуска спорите, размножава се безполово в чревните клетки и след това се разпространява през кръвта в тялото. Паразитите, които се разпространяват съответно, образуват кисти в телесните тъкани, предимно в мускулите и мозъка, и могат да станат източник на инфекция за месоядни животни.

Повечето хора се заразяват, като ядат необработено месо или зеленчуци, които не са измити. Контактът с изпражненията на заразени домашни котки или градинарството също може да представлява риск от инфекция. В развиващите се страни водата е основен източник на замърсяване. В редки случаи трансплантацията на орган от заразен донор може да предаде токсоплазма.

Токсоплазмозата при хората представлява най-значимият проблем в случай на вертикално предаване на паразита по време на бременност.Първичната инфекция по време на бременност води до сериозни усложнения, резултатът от които зависи от гестационната възраст, когато настъпи инфекцията. През първия триместър на бременността рискът от предаване на паразита на плода е само 10%, но последствията са най-тежки. Тогава повечето от плодовете вече не са жизнеспособни, докато останалите могат да се превърнат в животозастрашаващи малформации. В по-късния триместър паразитът се предава в до 70% от случаите, но патологиите са относително леки. След инфекция в утробата се раждат бебета с малформации на мозъка и очите, както и с чернодробно заболяване и по-късно диагностицирани с интелектуални затруднения. Въпреки това, някои хигиенни мерки могат да помогнат за предотвратяване на случаи на вродена токсоплазмоза.