L-тироксин - рак

От друг форум тук. отново свекърва ми ме спаси) тя ми е лекар, извика приятел на ендокринолога. Това ми даде тя:

Просто не се нуждаете от йодомарин - нямате здрава щитовидна жлеза, за да я превърнете в тироксин. Получавате тироксин в една таблетка и плацентата абсорбира толкова йод, колкото е необходимо на детето. Тоест детето получава необходимия йод от същия тироксин (във всяка молекула на тироксин има четири йодни атома). След раждането е необходим идомарин - тъй като плацентата на майката с йод вече не присъства и детето трябва да получи подходяща доза йод с кърмата. За вас този йодомарин ще остане безразличен.
И така - йодомарин, тези, които приемат Eutirox, не се нуждаят от него, той просто е безполезен „като мъртва обвивка“, защото болната щитовидна жлеза не може да обработи този йод, поради което пием тироксин, който вече е „усвоен и готов за употреба“.

Тогава защо йодомарин? нали - няма нужда.

Фолиева киселина и йодирана сол - нищо друго не е необходимо. Мултивитамините по време на бременност също не се използват навсякъде.

Комбинирана терапия с йод и левотироксин при лечението на еутиреоидна гуша

Патогенеза и патоморфоза на еутиреоидната гуша

Съвременните подходи за лечение и профилактика на гуша се основават на идеи за нейната патогенеза. Понастоящем е общоприето, че йодният дефицит е основната причина за еутиреоидната гуша. В ендемичните региони дефицитът на йод е свързан с около 90–95% от случаите на уголемяване на щитовидната жлеза и при деца с до 99%.

Американският учен Дейвид Марин (морски; 1880-1976) предостави първата научна обосновка за връзката между гуша и йоден дефицит. През 1917 г. Марин провежда проучване, което демонстрира ефективността на йодната профилактика при тийнейджърките, живеещи в Охайо, което намалява разпространението на гуша от 20% на 5% [25, 26]. В същото време Марин беше първият, който откри връзката между обема на щитовидната жлеза и нивото на йод в нея, а също така описа хистологичните промени, характерни за ендемичната гуша.

Клиничното значение на еутиреоидната гуша

рискът от (малко) значително увеличаване на щитовидната жлеза с компресия на околните органи и образуване на козметичен дефект;
рискът от прогресиране на процеса в съответствие с етапите на естествения ход на гуша с йоден дефицит (образуване на нодуларна и многоузлова гуша);
рискът от развитие на функционална автономност на щитовидната жлеза и тиреотоксикоза в далечното бъдеще;
Значително увеличение на разходите за диагностициране и лечение на дългосрочните ефекти на гуша (биопсия на пункция, операция, терапия с радиоактивен йод), докато лечението на дифузна еутиреоидна гуша е много по-евтино.

Консервативно лечение на еутиреоидна гуша

Досега са разработени три варианта за консервативна терапия на еутиреоидна гуша: монотерапия с йодни препарати, супресивна терапия L-T4 и комбинирана терапия с йод и L-T4. Както вече беше направено заключение от горното, потискащата монотерапия на L-T4 не е избрано лечение за дифузна еутиреоидна гуша според съвременните патогенетични концепции. С други думи, йодните добавки винаги трябва да бъдат част от комплексната терапия за ендемична гуша. Основните предимства и недостатъци на трите обсъждани лечения са показани в таблица 2.

В първата фаза на лечение при деца и юноши обикновено е препоръчително да се предписва монотерапия с калиев йодид в доза 100-200 µg на ден. В контролирани клинични проучвания (Таблица 1) е показано, че обемът на щитовидната жлеза може да намалее с около 30% през първите 6 месеца на фона на йодната терапия. Основните предимства на монотерапията с йодни препарати са етиотропният им характер (насочен към причината за гуша), безопасността, необходимостта да не се избира доза и честите хормонални изследвания. Един от относителните недостатъци на йодната монотерапия е фактът, че ефектът се развива по-бавно, отколкото при назначението на терапията, което също включва L-T4. Освен това ефективността на йодната монотерапия е обратно пропорционална на възрастта, тоест тя е по-малко ефективна при възрастни, отколкото при деца. В допълнение, както е обсъдено по-долу, монотерапията с йод не е достатъчно ефективна, за да предотврати повторната поява на следоперативна гуша.

Феноменът на „отнемане“ се демонстрира и от по-късно изследване на групата на G. Hintze (1992) [17], в което се изследват и три основни метода за лечение на гуша (фиг. 2). Както е показано на фигурата, след прекратяване на монотерапията L-T4, обемът на щитовидната жлеза бързо се връща към първоначалния, което не се случва по време на терапията, което предполага назначаването на йод - под формата на монотерапия или в комбинация с L-T4.

Друг недостатък на терапията с L-T4 е възможността за развитие на лекарствена тиреотоксикоза в случай на предозиране. В тази връзка се изискват контролни определяния на нивото на TSH, т.е. дозата на L-T4 трябва да бъде избрана индивидуално. Целта на терапията, която включва L-T4, е да поддържа ниско нормално ниво на TSH (0,3-0,7 mU/L), което при възрастни обикновено изисква около 50-100 μg L-T4.

Комбинирана терапия с йодни и левотироксинови препарати

Доказана алтернатива на монотерапията с L-T4 и монотерапията с йодни препарати в клинични проучвания е тяхното комбинирано приложение. Когато се комбинира L-T4 с лекарство или вещество, първият въпрос, който винаги възниква, е дали това вещество не променя бионаличността на L-T4. По отношение на йода на този въпрос може да се отговори отрицателно: Калиев йодид, който се съдържа във фиксирани комбинации с L-T4, не променя бионаличността на L-T4, както е показано в изследването на G. Foerster (1998) и редица други изследвания беше [11].

Синергичните ефекти на йод и L-T4, когато се прилагат в комбинация, са демонстрирани от резултатите от изследването на P. Pfannenstiel (1988), в което е показано, че на фона на комбинираната терапия (-30.3%), значително по-силна регресия на Обемът на щитовидната жлеза се появява на фона на монотерапията L-T4 (-25,2%), докато тези разлики се появяват вече 3 месеца след началото на лечението и продължават след 6 и 9 месеца [27].

Ето защо комбинираната терапия с йод и добавки L-T4 е най-ефективна при лечението на гуша. Очевидно това се дължи на факта, че на неговия фон се влияят пряко два важни патогенетични механизма на образуване на гуша: йодът има антипролиферативен ефект, медииран от намаляване на производството на фактори на растежа на тъканите и потискане на хиперплазията на тироцитите, докато производството на L-T4 чрез потискане на TSH предотвратява хипертрофичните му ефекти върху тироцитите.

Следователно, комбинираната терапия с йод и L-T4 добавки е най-ефективният и относително най-безопасен метод за лечение на еутиреоидна гуша. Това се дължи на факта, че той е насочен едновременно към два патогенетични механизма на неговото формиране, не е свързан с феномена на обръщане (рецидив на гушата) и ефективното му лечение не изисква назначаването на големи дози L-T4, което води до потискане на Нивата на TSH под нормата, което крие риск от лекарствени усложнения, води до тиреотоксикоза.

Има два начина за предписване на комбинация от йод и L-T4. Първият вариант включва първоначално предписване на монотерапия с йодни добавки и, ако не се постигне ефект, добавяне на L-T4 към йода. Тази схема е най-подходяща за лечение на гуша при деца, тъй като се очаква йодната монотерапия да бъде достатъчно ефективна при тях.

Вторият вариант включва назначаването на комбинация от йод и L-T4 още на първия етап от лечението. Това е най-рационалният подход за лечение на дифузна еутиреоидна гуша при възрастни пациенти [32], тъй като монотерапията с йод е много по-малко ефективна в този случай. Дозата се избира според хормоналния компонент, тоест според L-T4. Дозата трябва да бъде такава, че нивото на TSH да се поддържа в ниските нормални граници (0,3 до 0,7 mU/l), но да не се потиска. Дозата йод обикновено се избира въз основа на дневната нужда от този микроелемент (100-200 µg на ден).

Комбинираната терапия може да бъде предписана под формата на две различни лекарства. Най-простото и удобно за пациента обаче е приложението под формата на таблетка с необходимата фиксирана комбинация от йод и L-T4. На фармацевтичния пазар в много европейски страни има голям брой препарати, които съдържат комбинация от различни дози L-T4 с йод, при което комбинираната терапия може да бъде индивидуализирана и по този начин направена възможно най-безопасна. Наскоро на вътрешния фармацевтичен пазар се появи ново комбинирано лекарство "IODOCOMB". Представен е от два варианта на комбинацията от йод и L-T4 - "Йодокомб-50", който съдържа 50 µg L-T4 и 150 µg йод, и "Йодокомб-75", който съдържа 75 µg L-T4 и 150 µg йод съдържа. Удобството при използването на две дози "Йодокомба" се крие във възможността за индивидуално титриране на дозата L-T4 (според нивото на TSH) в състава на комбинирания препарат от 50 до 150 µg. g на ден, което предопредели ефективността и безопасността на лечението.

Следоперативна профилактика на нодуларна гуша

Общата тенденция в хирургията на щитовидната жлеза през последните няколко десетилетия е, че ако се извърши операция на щитовидната жлеза за еутиреоидна гуша, по-голямата част от органа се отстранява, след което на пациента се дава заместителна терапия L-T4. Тоест говорим, от една страна, за значителни ограничения в показанията за хирургично лечение и, от друга страна, за факта, че в ситуации, при които операцията е наистина показана, тиреоидектомията е най-рационална. В същото време липсата на единни подходи за хирургично лечение на заболявания на щитовидната жлеза у нас води до факта, че ендокринолозите са изправени пред пациенти, които се подлагат на напълно различни операции в една и съща клинична ситуация. Най-често човек трябва да се занимава с пациенти, които са имали частична резекция на щитовидната жлеза и е останал единият или другият обем на щитовидната тъкан (остатъчна щитовидна жлеза). Междинната или частична резекция на щитовидната жлеза е най-често срещаният обем на хирургията на щитовидната жлеза у нас.

В рандомизирано проучване на J. Feldkamp (1997) [9], при което 107 пациенти са били проследявани след 52-седмична резекция на щитовидната жлеза, е показано, че могат да се появят рецидиви при монотерапия с L-T4, както и при комбинирана терапия с L-T4 . с йод, но в последния случай е имало значително по-голямо намаление на нивото на тиреоглобулин, което в този случай може да се счита за маркер на свръхстимулация на тироцитите и неговото високо ниво като предиктор за рецидив на гуша.

Както беше споменато няколко пъти, хиперпластичните процеси в щитовидната жлеза най-вероятно се развиват чрез механизми, които са независими от TSH. Всъщност, според M. Rotondi (2000) [29], вероятността от рецидив на нодуларната гуша след резекция на щитовидната жлеза на фона на различни (потискащи, заместващи) дози L-T4 е била малко зависима от поддържаното ниво на TSH. Според това проучване вероятността от рецидив до голяма степен зависи от обема на остатъците на щитовидната жлеза. Следователно, монотерапията с L-T4 в различни дози (включително супресивни) не намалява вероятността от рецидив на нодуларната гуша, независимо от концентрацията на TSH, достигната на фона му.

Предимствата на комбинираната терапия по отношение на предотвратяването на рецидив на постоперативна гуша са показани и в проспективно проучване на P. M. Schumm-Draeger (2003) [31], при което пациентите са получавали комбинация от 150 μg йод и 75 μg L-T4. Получените данни позволиха на авторите да направят следните заключения:

При пациенти с голямо равновесие на щитовидната жлеза, което осигурява еутиреоидното състояние, по-голямо намаляване на обема на останалата щитовидна тъкан настъпва на фона на комбинирана терапия, отколкото на фона на йодна монотерапия (200 μg).

При пациенти с постоперативен хипотиреоидизъм на фона на комбинирана терапия също е имало по-голяма регресия на обема на останалата щитовидна тъкан, отколкото на фона на монотерапия с L-T4.

Следователно алгоритъмът за лечение и профилактика на постоперативна рецидив на нодуларна гуша досега до голяма степен се основава на обема на останалата щитовидна тъкан, който се оценява с ултразвук [8]. В нашата модификация той е на фиг. 5. Този алгоритъм е най-лесен в ситуация, при която пациентът е претърпял тиреоидектомия (изключително субтотална резекция), което води до развитие на хипотиреоидизъм, докато рецидивът на нодуларната гуша е невъзможен. В този случай на пациента се предписва L-T4 под контрола на нивото на TSH и не се изискват допълнителни методи за изследване.

Ако обемът на остатъците на щитовидната жлеза е достатъчно голям, за да поддържа еутиреоидното състояние (обикновено около 10 ml), на пациента може да бъде предписана монотерапия с йодни препарати в доза от около 200 µg на ден. Въпреки че според цитираната по-горе работа, комбинираната терапия с L-T4 и йод също има определени предимства в тази ситуация. В случай, че на фона на йодната терапия с йод се наблюдава повишаване на нивото на TSH с течение на времето по време на наблюдението (развива се субклиничен хипотиреоидизъм) или ултразвукът показва прогресивно увеличаване на размера на щитовидната жлеза (рецидив на гуша), допълнено лечение с L-T4 за поддържане на нивата на TSH в интервала 0,3-0,7 mIU/l.

В случай, че пациентът развие хипотиреоидизъм след операцията (също субклинично с леко повишаване на нивата на TSH) и щитовидната жлеза не е напълно отстранена (балансът на щитовидната жлеза е приблизително 3-10 ml), препоръчва се терапията да се комбинира с Предписвайте йод и добавки L-T4. В този случай L-T4 се предписва за заместителна терапия с L-T4, а йодът, който потиска пролиферативните процеси в остатъка на щитовидната жлеза, предотвратява повторното появяване на нодуларната гуша. Комбинираната терапия включва или предписване на две лекарства поотделно, или, което е много по-удобно за пациента, фиксирани комбинации от йод и L-T4 в една таблетка.