LSG NRW - L 5 KR 59611 - решение на
Регионален социален съд на Северен Рейн-Вестфалия - L 5 KR 596/11 - решение от 28 февруари 2013 г.
Ако след намаляване на теглото се развият значителни кожни гънки, трябва да има спешна медицинска необходимост за хирургично отстраняване на излишната кожа и подкожна тъкан (повдигане на тялото), което надхвърля желанието за просто стягане на кожата.
Ищецът иска от ответника да възстанови разходите за така наречения "вдигане на тялото".
Ищецът, роден през 1976 г., е застрахован срещу болест при ответника. В миналото той е страдал от масивно наднормено тегло (височина: 1,93 м - телесно тегло до 190 кг). Той намали това до приблизително 99 кг. В резултат на това намаляване на теглото се образуват кожни гънки (понякога значителни) в гърдите, торса, седалището, както и в горната част на ръцете и бедрата.
На 11 септември 2007 г. ищецът подава молба за „лифтинг на тялото“ като обезщетение в натура от задължителното здравно осигуряване (GKV), като представя доклад от семейния си лекар, общопрактикуващ лекар Н. от 10 септември 2007 г. В доклада г-н Н. заяви, наред с други от факта, че ищецът е страдал масово от проблема с излишната кожа и подкожната тъкан. Особено на фона на това, че ищецът вече е стабилизиран в личността си след значителна загуба на тегло, няма да има подновяване на наддаване на тегло, така че повдигането на тялото да е медицинско показано.
В доклад, иницииран от ответника и даден въз основа на амбулаторен преглед на ищеца, Медицинската служба на здравното осигуряване (МДК) е приела на 16 октомври 2007 г. становището, че не се вижда спешна медицинска необходимост за извършване на заявената операция. Въз основа на тази оценка ответникът отхвърля молбата (решение от 8 ноември 2007 г.).
С повдигнатото възражение срещу това ищецът представи удостоверение от болница „Св. Б. Л.“ (главен лекар д-р Л.) от 5 декември 2007 г., както и доклад от психологическия психотерапевт Dipl.-Psych. Th. От 28.11.2007г. Д-р Л. посочи, че в областта на излишните кожни участъци са се развили повтарящи се възпалителни реакции, които са били лекувани локално. Хирургичната корекция на цялото изображение на тялото се препоръчва в два оперативни етапа. Д-р Л. постави и диагнозата „параумбиликална херния с диастаза ректи и нестабилност на средната линия на коремната стена“. Dipl.-Psych. Th. Възприе мнението, че от психологическа гледна точка е необходима пластична корекция на обезобразяващите характеристики на тялото, като се поставят диагнозите "умерена реактивна депресия" и "социални фобии".
След това подсъдимият отмени решението от 8 ноември 2007 г. и започна ново разследване от MDK. В доклад от 25 февруари 2008 г. след амбулаторен преглед на ищеца последният заявява: Излишната кожна тъкан на корема, гърдите и бедрата показва стойност на заболяването само ако има резистентни към терапия дерматологични заболявания или функционални ограничения, свързани с ежедневието и следователно операция единствената оставаща възможност за лечение. Възможно е обаче при наличие на мастопатия да се посочи индикацията за стягаща операция в областта на гърдите. Диастазен ректус, изискващ операция, не може да бъде определен. Интернистът д-р, привлечен от подсъдимия за разследване на гинекомастия В. обяви в доклад от 21 април 2008 г., че при нормален хормонален статус, сонографски незабележими находки на гърдата и след рентгенологично изследване няма данни за гинекомастия. В последващ доклад от 28 май 2008 г. MDK обяви, че заявената операция не може да бъде одобрена. След това ответникът отново отхвърля молбата (решение от 09.06.2008 г.).
Ищецът възрази срещу това и се позова на докладите, представени от лекуващите му лекари. Продължи да казва, че седенето е болезнено за него поради припокриващата се кожа. Освен това изместването на припокриващата се кожа създава постоянна нестабилност. Освен това имаше повече абразивни следи в коремната област, което от своя страна би довело отчасти до абсцеси. В тази връзка той се лекува от семейния си лекар. Ответникът отхвърли възражението и се позова на оценките, направени от MDK (известие за възражение от 06/11/2008).
В делото ищецът твърди: Исканата операция служи от една страна за предотвратяване на психични заболявания, а от друга за лечение на хронични кожни заболявания. Вече са настъпили масивни възпалителни прояви на кожата в областта на припокриващите се кожни излишъци. Освен това има значителни оплаквания при седене, които също могат да бъдат проследени до излишната кожа.
Ищецът е поискал,
да отмени решението от 8 ноември 2007 г. под формата на решение за възражение от 11 юни 2008 г. и да осъди ответника да му възстанови разходите за вдигане на самоосигуряващия се орган в размер на 11 724,45 евро.
Ответникът е поискал,
По същество то се основава на съдържанието на обжалваното решение.
Общопрактикуващият лекар Н. заяви в доклад, представен от ищеца от 25 юни 2008 г., че ищецът се е представил с много зачервена и частично просмукваща се екзема (35 х 6 см) в коремната гънка. При подходящо лечение с мехлем констатациите се нормализират след около осем дни. Подобни признаци на възпаление - този път също под лявата гърда - биха били открити на 26 май 2008 г. и 19 юни 2008 г. Според него раздразнението и възпалението в областта на излишната кожа са причинени от професионални и спортни дейности.
Дерматологът д-р. Т. (еднократно представяне на ищеца на 3 декември 2008 г.) съобщава в доклад, изпратен от ищеца от 4 юни 2009 г., че в момента има интертригинозен еритем и ерозии в областта на перикарпусните гънки, както и субмамария. Причината за това е масивното образуване на кожни клапи.
В изявление, направено от ответника на 24 юли 2009 г., MDK заявява, че необходимостта от лечение на cutis laxa на корема при наличие на хронично повтаряща се, терапевтично рефрактерна интертригинозна екзема (разочароващо дерматологично лечение за поне шест до осем седмици с поддържане на кожата суха и локални приложения два пъти дневно) и в същото време може да се види ясно дублиране на кожата с функционално увреждане на тазобедрената флексия. И двата критерия не са изпълнени дори въз основа на представените медицински документи.
Социалният съд (ДГ) също е получил доклади от общопрактикуващия лекар Н. (27 април 2009 г.) и дерматолога д-р. Т. (4 юни 2009 г.), и двамата по същество се съгласиха, че операцията твърди, че е необходима.
През октомври 2009 г. ищецът претърпя операция за стягане на кожата в областта на двете гърди, както и в областта на корема и гърба. Хирургът д-р. Л. сума от 8 925,32 евро (фактура от 22 ноември 2009 г.), болница „Св. Б.“ сума от 1500 евро (фактура от 19 ноември 2009 г.) и анестезиологът д-р. Fg. Сума от 1 299,13 евро (фактура от 3 декември 2009 г.). За един на 10.06.2010 г. в кантоналната болница T.H. извършено повдигане на горната част на ръката и бедрото, на ищеца е начислена сума от 11 600,00 SFR (= 8 144,35 евро).
С решение от 22.09.2011 г. ДГ отхвърли жалбата и се позова на констатациите на вещото лице д-р. Е В. поддържа.
На 31 октомври 2011 г. ищецът обжалва връченото му на 17 октомври 2011 г. решение.
Той твърди: Според изявленията на експертите Dr. Ясно се вижда, че Ф. е имал обезобразяващо състояние на тялото преди извършване на разглежданите операции. Аргументът на SG, че изкривяванията съществуват само когато застрахованият привлича погледите на другите и става обект на любопитство, показва, че молбата му е трябвало да бъде уважена. Когато се движеше на чист въздух с гол торс, той привличаше погледите на другите и по този начин се превърна в обект на любопитство.
Ищецът иска,
да измени решението на Социалния съд в Дюселдорф от 22.09.2011 г. и да осъди ответника да му плати 11 724,45 евро чрез отмяна на решението от 06/09/2008 г. във версията на известието за възражение от 06/11/2008 г.
Ответникът поиска,
Тя защитава обжалваното съдебно решение.
За повече подробности се прави позоваване на съдържанието на съдебните и административните преписки.
Причини за решение:
Жалбата е неоснователна. ДВ правилно отхвърли иска. Тъй като ищецът няма иск срещу ответника за възстановяване на претендираната с исковата молба и жалбата сума. В това отношение обжалваното решение във версията на известието за възражение не го засяга по смисъла на Раздел 54, параграф 2, изречение 1 SGG се оплаква.
Предмет на производството е само искането за възстановяване на суми по отношение на операцията по затягане на кожата, извършена през октомври 2009 г. в болница „Св. Б. Л.“ в областта на двете гърди, както и в областта на корема и гърба, за което ищецът е похарчил претендираната сума от 11 724,45 евро. Иск за негова компенсация за операцията в T.H. Ищецът не преследва начислената сума от 11 600,00 SFR (= 8 144,35 евро) (повдигане на горната част на ръката и бедрото).
Що се отнася до излишната кожа в областта на гърдите, няма медицински показания за извършената операция за стягане. Това е видно не само от констатациите на служебния експерт д-р. Е В. Експертът д-р. Ф. заяви, че медицинската необходимост от затягащата операция, извършена в областта на гърдите, трябва да се разглежда критично. Тъй като гинекомастия - вероятно водеща до медицински показания за операция - беше изключена. Функционалните увреждания по време на спортни дейности, както и тежките физически натоварвания в контекста на работа не могат да бъдат надеждно оценени. Според досиетата, кожни раздразнения са се появили само в малка степен.
Доколкото Dr. Ф. е на мнение, че е имало обезобразяване в областта на гърдите, Сенатът не може да го последва. Не всяка физическа аномалия е достатъчна, за да може да се приеме обезобразяване. По-скоро обективно трябва да бъде такава забележимост, която да доведе до факта, че съответното лице непрекъснато привлича многобройни погледи, става обект на специално внимание от другите и следователно се оттегля от живота в общността, така че участието в живота в Обществото е изложено на риск. Това означава, че физическата видимост трябва да присъства в такава форма, че да стане забележима дори при случайни срещи в ежедневни ситуации, така да се каже "мимоходом" и редовно да води до фиксиране на интереса на другите към съответното лице (вж. BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 No 14, юрисграничен номер 14; Сенат, решения от 03.05.2001 г. - Az.: L 5 KR 221/00 и от 28.11.2001 г. - L 5 KR 5/01). Както може да се заключи от предоставената от ищеца фотодокументация, наличната излишна кожа може да бъде разпозната без допълнителни шумове. По-скоро те биха могли да бъдат покрити с подходящо облекло и иначе бяха изложени на погледа на другите само в специални ситуации.
Доколкото ищецът твърди, че излишната кожа, особено в областта на задните части, е ограничила неговата подвижност и способността му да седи, трябва да се противопостави, че образуването на кожни гънки, което функционално нарушава огъването на тазобедрената става, не може да бъде установено в рамките на медицинския преглед от MDK (вж. напр. доклади на MDK от 16 октомври 2007 г. и 22 август 2008 г.). В доклада на MDK от 22 август 2008 г., по повод физикалния преглед в областта на задните части, cutis laxa е потвърден само в леко изразена форма. Същото беше и по отношение на вътрешната част на бедрата. Имаше наподобяващи гирлянди кожни пломби, но няма припокриване на кожата.
Д-р L. Диагнозата „параумбиликална херния при диастаза ректи и средна нестабилност на коремната стена“ не беше потвърдена в по-нататъшния ход на процедурата. В доклада от 22 февруари 2008 г. MDK заявява, че диастазен ректус, изискващ операция, не може да бъде определен. Д-р Л. не споменава тази диагноза в следващото. Отделно от това, за лечение на това заболяване в случай на медицинска необходимост съгласно §§ 27 Abs.1 1 Satz 1, 39 Abs.1 1 SGB V има иск в натура в рамките на GKV.
Психологическата тежест, поставена в центъра на техните съображения от ищеца и лекуващите го лекари, особено в началото на административното производство, не може да оправдае възстановяване на разходи за извършените операции. Тъй като според постоянната юриспруденция (виж BSGE 100, 119 = SozR 4? 2500 § 27 № 14, юрисгранична бележка 17 с допълнителни препратки), такива тежести не трябва да се противопоставят с хирургични интервенции, а със средствата на психиатрията и психотерапията. ДВ вече правилно обясни това.
И накрая, на ищеца не се начисляват никакви разходи по смисъла на Раздел 13, параграф 3, точка 1 от SGB V „възникна“, тъй като ищецът не беше изложен на никакви искове за обезщетение, които действително са възникнали или са били дължими. Иск за възстановяване на разходи съгласно § 13 Abs.3 SGB V предполага, че лекуващият лекар има правно валиден иск за възстановяване на разходите поради лечението. За това е необходимо правилно счетоводство (виж BSG SozR 4-2500 § 13 № 4). Доколкото - както тук - се таксуват частни медицински услуги, искането за такса може да се разглежда само като основание за възстановяване на разходи съгласно раздел 13 (3) SGB V; ако пациентът е получил сметка съгласно разпоредбите на GOД (вж. BSG SozR 4-2500 § 13 № 8). Графикът за медицински такси е задължителен закон за цените, приложим за всички лекари. Само когато е издадена фактура, която отговаря на разпоредбите на GOД, възнаграждението става дължимо, Раздел 12 (1) GOД. Пациентът няма задължение да плати предварително. Съгласно § 10 Абс. 1 ЗД, в допълнение към таксите, предвидени за отделните медицински услуги, само артикулите, изброени под № 1 - 4, могат да бъдат начислени като разходи. Не е разрешено изчисляването на фиксирани ставки.
Подобни съображения важат и за изчислението на анестезиолога д-р. Датиран на 3 декември 2009 г. за сума от 1 299,13 евро. Д-р Fg. Постави числото 462 (интубационна анестезия на половин час - номер: 10) с фактор 3.5 без обяснение. Същото се отнася и за параграфи 34 (предварителна дискусия за лекарства [аналогично на § 6 GOД], разделени във времето за вида и усложненията на анестетичната процедура) и 45 (посещение в болницата), които Dr. Fg. Приложи коефициент 2,5 без допълнително обяснение. Независимо дали параграф 34, т.е. Сенатът оставя открито „обсъждането (продължителност най-малко 20 минути) на ефектите от болестта върху начина на живот в пряка връзка с откриването или значително влошаване на трайно променящо живота или животозастрашаващо заболяване“, в случая на ищеца изобщо аналогично.
За фиксираната ставка от 1500,00 евро (фактура от 19 ноември 2009 г.), начислена от болница "Св. Б." - която е обхваната от обхвата на Закона за възнагражденията на болницата (KHEntgG) (вж. § 1, параграф 1 KHEntgG) - (фактура от 19 ноември 2009 г.) също съществува няма жизнеспособно правно основание. Това е така, защото общите болнични услуги в съответствие с раздел 2, параграф 2 от KHEntgG, които по-специално включват и оперативни мерки, се таксуват с такси и фиксирана ставка за всеки случай в съответствие с раздел 7, параграф 1, точка 2, № 1 до 7 от KHEntgG. Въпреки това, сумата на фактурата не е такава еднократна сума; по-скоро болница „Св. Б.“ е взела предвид само сума от 300,00 евро на ден за настаняване. Изчислената фиксирана ставка също не е незадължителна услуга в съответствие с раздел 17 (1) от KHEntgG. Според текста на раздел 17, параграф 1, точка 1 от KHEntgG, незадължителната услуга изисква тя да бъде добавена към таксите за пълно и частично стационарно лечение. Всичко тук обаче показва, че начислената еднократна сума е заменила общите болнични услуги. Остава да видим дали са спазени изискванията на § 17, параграфи 2 и 3 KHEntgG, необходими за сключване на незадължителни споразумения за изпълнение.
Решението за разноските се основава на § 193 SGG.
Причината да се разреши преразглеждането не е съществувала (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 и 2 SGG).