Ломбардна стеноза; Д-р Стефан Миндея
Дегенерацията на лумбалния гръбнак с течение на времето може да доведе до така наречената гръбначна стеноза. Стеноза на лумбалния канал означава стесняване или компресия на гръбначномозъчните нерви в долната част на гърба поради дегенерация на гръбначния стълб (износване). С течение на времето дегенерацията на гръбначния стълб може да доведе до образуване на костни клюнове (шпори), артритни стави, удебелени връзки и изпъкнали дискове, всички те могат да причинят стесняване (стеноза) на канала около нервите, които водят до краката. Ненормален натиск върху гръбначните нерви води до симптоми като болка в краката, особено при ходене (ишиас), изтръпване и изтръпване, слабост, затруднено ходене и болки в гърба. Синдромът на стеноза на лумбалния канал има класически симптоми, които се влошават по време на ходене и намаляват седенето.
Анатомия на гръбначния канал
Гръбначният стълб се състои от 24 движещи се кости, наречени прешлени. Прешлените са разделени с дискове, които действат като амортисьори, които предотвратяват докосването на прешлените. В средата на всеки прешлен има празно пространство, наречено гръбначен канал, който съдържа гръбначния мозък, гръбначните нерви, връзките, мазнините и кръвоносните съдове. Спиналните нерви излизат от гръбначния канал през междупрешленния отвор (наричан още канал на нервния корен), за да се разклонят в тялото. Както гръбначните канали, така и нервните корени са заобиколени от кости и връзки. Костните промени могат да стеснят каналите и да притиснат гръбначния мозък или нервите.
Какво е стеноза на лумбалния гръбначен канал?
Спиналната стеноза е дегенеративно състояние, което се появява постепенно с течение на времето и се отнася до:
• стесняване на гръбначните канали и нервните корени
• уголемяване на фасетните стави чрез компресиране на нервите
• удебеляване и втвърдяване на връзките, притискащи нервите
• костни клюнове
Всички тези структурни промени водят до удушаване на гръбначния канал и нервите, причинявайки симптоми, специфични за това състояние. Стенозата на лумбалния канал е често срещано състояние сред общата популация. Рядко се среща при пациенти под 40-годишна възраст. Появява се по-често при пациенти на възраст над 40 години и симптомите се появяват бавно. В световен мащаб спиналната стеноза е най-често срещаната честота на хирургични показания за гръбначно заболяване, с изключение на дискова херния.
Симптоми на лумбална стеноза
В допълнение към болките в гърба, лумбалната стеноза е свързана със симптоми на нервна компресия, които включват:
• Болки в краката (ишиас)
• Неврогенна клаудикация (болка в задната част на крака и краката при ходене)
• Загуба на усещане за изправяне (изтръпване или парестезия)
• Слабост на долния крайник или стъпало (например пациентът изпуска крака
в движение)
• Проблеми с ходенето (нарушения на походката)
Симптомите на лумбалната стеноза се облекчават специално при седене. Пациентът често е безсимптомно в това положение. Дегенерацията на лумбалната част на гръбначния стълб може да доведе до стесняване на форамина на гръбначномозъчните нерви (пространствата, където нервите излизат от гръбначния канал, отиващ към краката), причинявайки компресия на нервните корени, ишиас и последваща радикулопатия. Радикулопатията или ишиасът е болка, изтръпване и слабост по пътя на компресирания нерв. Стенозата на лумбалния канал е стесняване или свиване на централния канал, което води до компресия на няколко нерва в лумбалната част на гръбначния стълб. Стенозата на лумбалния канал причинява синдром, известен като неврогенна клаудикация, която представлява болка в задната част на крака и краката, която често се влошава при походка и се подобрява при почивка. Симптомите на лумбалната спондилоза обикновено са прогресиращи и се влошават с течение на времето. С правилното управление обаче прогресията може да бъде забавена или дори спряна.
Какви са причините за лумбалната стеноза?
През целия живот прешлените и дисковете претърпяват дегенеративни промени (деградация на тъканите), които са част от естествения процес на стареене. Артрозата е най-честата причина за гръбначна стеноза. Омекотяващият диск между прешлените изсъхва и се утаява. Прешлените губят костна маса и развиват костни клюнове. Фасетните стави (лумбални) могат да се разширят поради напрежение и стрес. Колкото по-голяма става фасетната става, толкова по-малко място е на разположение за гръбначния нерв, тъй като той излиза от канала на нервния корен. Стенозата може да бъде причинена и от други дегенеративни състояния, като спондилолистеза; травматично увреждане, фрактура на гръбначния стълб и дислокация; скелетни състояния, като ревматоиден артрит или анкилозиращ спондилит; или метаболитни нарушения, като болест на Paget или флуороза, прекомерно ниво на флуор в организма.
Образна диагностика
ЕВОЛЮЦИЯ И ПРОГНОЗА
Изследвания за лумбална стеноза
След първоначалната клинична оценка се препоръчва да се извърши специфичен вид рентгенологично изследване, за да се анализира допълнително причината за болка, дискомфорт и компресия на гръбначния канал.
• ЯМР (Не забравяйте дали можете да направите ЯМР, това е най-добрият тест за оценка
стеноза на канала)
• КТ
• Рентгенови лъчи
• Динамична рентгенография
• Сканиране на костите, включително SPECT CT
Естественият клиничен курс за пациент със стеноза на лумбалния гръбначен канал без лечение е до голяма степен променлив. Ходът на заболяването може да бъде благоприятен в 50% от случаите, но бързото подобрение, от неврологична гледна точка, е рядко, с възможност пациентът да се влоши прогресивно, с акцентиране на развиващите се симптоми.
Лечение на лумбална стеноза
Освен ако нямате силна болка или значителни неврологични дефицити, като слабост на долните крайници или дисфункция на червата и пикочния мехур, първоначалните лечения за стеноза на лумбалния канал са консервативни нехирургични терапии. Тези лечения включват:
• Инжекционни терапии под CT Guide (връзка за инфилтрация)
• Аналгетици, физиотерапия, физиотерапия при плуване
• Консултирайте се с диетолог, загубата на тегло е важна, защото теглото
Допълнително поставя повече стрес върху гръбначния стълб, допринасяйки за болката
обратно.
Хирургично лечение на лумбална стеноза
Ендоскопска гръбначна декомпресия (ламинектомия)
Микро разрез, по-малък от 1 см, се прави в долната част на гърба в парамедианната линия, на нивото, където се е състояла дисковата херния. Разрезът предлага отличен козметичен резултат и рядко се вижда, след като раната заздравее. Флуороскопията се използва за точно локализиране на правилното ниво.
Най-често засегнатите нива са L4-5 и L5-S1, но други нива на лумбалния отдел на гръбначния стълб също могат да бъдат засегнати от дискова херния. Понякога две нива могат да бъдат лекувани с един и същ разрез. Използвайки ендоскопски техники, пластината от дисковата херния се излага чрез премахване на задния мускул. В ламина е направено малко пространство, наречено ламинотомия, за да се разкрие базалната връзка. След това тази връзка се отстранява, за да се разкрие коренът на компресирания нерв. Компресията на нервните корени е това, което причинява силна болка в крака или ишиас. Целта на операцията е да се премахне този натиск върху нерва.
След като нервът е изложен, той лесно се изтегля и предпазва, за да изложи херния диск. След това частта от диска, която е пролабирала и се е компресирала върху нерва, се отстранява с помощта на най-съвременните микрохирургични инструменти. Премахването на натиска върху нерва подобрява физическото състояние на пациента почти веднага след операцията в зависимост от нараняването на нерва. Размерът на извадения диск е променлив при всеки пациент. Обикновено се премахва само дисковата херния и по-голямата част от междупрешленния диск остава непокътната. Това намалява шансовете за развитие на дългосрочни следоперативни болки в гърба. Има 5-10% шанс да имате рецидив или друга дискова херния, тъй като по-голямата част от диска е непокътната. След като херния диск се отстрани и нервът се декомпресира, разрезът се затваря с резорбируеми конци, които не се нуждаят от отстраняване. Пациентите могат да ходят веднага следоперативно.
Повечето пациенти имат почти пълно облекчаване на ишиасната болка веднага след операцията. Възстановяването на всеки пациент по отношение на намалена мускулна сила и изтръпване се различава от пациент в зависимост от степента на компресия и нараняване на нерва. В повечето случаи ендоскопската хирургия, използваща Техниката MindeaTM, е много безопасна и ефективна интервенция, предлага максимална интраоперативна безопасност, като дава на пациента бързо възстановяване.
Ендоскопско минимално инвазивно калибриране и фиксиране на лумбалния канал (eTLIF)
При пациенти с тежка стеноза, нестабилност на гръбначния стълб или плъзгане на един прешлен по друг (спондилолистеза), хирургът може да препоръча да присъедините трайно два или повече прешлена, за да осигурите стабилност на гръбначния стълб. По време на ендозопно трансфораминално сливане се правят два парамедични разреза с приблизително 1,5 cm (могат да се лекуват множество нива, в зависимост от показанията на лекаря).
Фасетната става се отстранява, за да се увеличи отворът, който се отваря към нерва (оттук и името трансфораминално). Костните човки и връзки се отстраняват, за да се декомпресира нервът. Хирургът премахва повредения диск и запълва пространството между прешлените с протеза/клетка. Протезата възстановява височината между костите и декомпресира нервите. Протезата се превръща в мост между двете кости за насърчаване на сливането. Когато тялото започне да се лекува, около него расте нова кост. След три до дванадесет месеца протезата ще слее двата прешлена в една твърда гръбначна единица. Подобно на стоманобетона, инструментариумът и синтезът работят заедно. eTLIF слива както предното пространство на диска, така и ставите на задните фасети, като спира всички движения в гръбначния стълб. Сливането ще премахне известна гъвкавост на гръбначния стълб, осигурявайки стабилност, предотвратявайки рестеноза на третираното ниво. Ендоскопският минимално инвазивен TLIF може да се извърши в болница или амбулаторен хирургичен център. Пациентите често се прибират у дома на следващия ден след ендоскопско сливане. Времето за възстановяване може да отнеме до 6 седмици.