Lipcdem - патогенеза, диагностика и възможности за лечение

Липедема - патогенеза, диагностика и възможности за лечение

Круппа, Филип; Георгиу, Яковос; Биерман, Никлас; Прантл, Лукас; Клайн-Вайгел, Питър; Годс, Мохтаба

lipcdem

  • елементи
  • Автори
  • Фигури и таблици
  • литература
  • Писма и коментари
  • статистика

Заден план: Въпреки че разпространението на често неразпознатата или погрешно диагностицирана клинична картина липедем се оценява на около 10% от общото женско население, етиологията все още не е изяснена адекватно. Въпреки нарастващото внимание към болестта, може да бъде трудно да се разграничи от диференциалните диагнози. Тази статия обобщава настоящите хипотези за патогенезата, както и препоръки, основани на насоки за диагностични и терапевтични методи.

Метод: Извършено е селективно търсене на литература за публикации, свързани с Lipçdem, в базите данни MEDLINE, Web of Science и Cochrane Library.

Резултати: Понастоящем патофизиологията не е достатъчно изяснена. Различни хипотези разглеждат промените в адипогенезата, наличието на микроангиопатии и нарушения на лимфната микроциркулация като възможни причини. Понастоящем няма конкретен биомаркер. Диагнозата до голяма степен се поставя клинично. Апаратните методи служат само за изключване на диференциални диагнози. Като цяло доказателствата за терапията са слаби. Лечението се основава на сложната физическа деконгестия. Липосукцията като мярка с ниско усложнение за трайно намаляване на мастната тъкан успя да постигне значително облекчаване на симптомите в наблюдателни проучвания. За да могат здравноосигурителните компании да поемат разходите, доказателствата за тази процедура все пак трябва да бъдат проверени във висококачествени проучвания.

Заключение: Диагнозата на Lipedema остава предизвикателство поради хетерогенния си вид и липсата на обективни измервателни уреди. Настоящата статия предоставя насоки за диагностика и лечение в контекста на интердисциплинарен подход. Изследванията трябва да се фокусират върху изясняването на патофизиологичните причини и разработването на специфичен биомаркер.

Липедемата е хронично и според сегашните доктрини прогресиращо заболяване, което засяга предимно жени и е доказано само в отделни случаи при мъже (1) (e1, e2). Прогресията обаче не е категорично доказана и се основава на емпирични стойности. Епидемиологичните оценки, основани на оскъдни данни, предполагат разпространение от около 10% в общото женско население (2, 3, e3, e4, e5, e6).

Първите симптоми често се проявяват във фази на хормонални промени (пубертет, бременност, менопауза). Клиничният вид се характеризира с непропорционално нарушение на разпределението на мазнините между багажника и крайниците - с отпуснати ръце и крака (4) (илюстрация).

В допълнение към ограниченото, двустранно симетрично локализирано увеличение на подкожната мастна тъкан на крайниците, са характерни клиничните симптоми (5) (каре). Прави се разлика между три клинични етапа, които претърпяват прогресия (6) (Фигура) .

Заболяването е описано от Алън и Хайнс (7) още през 1940 г., но дълго време му се обръща малко внимание. Въпреки че клиничната картина напоследък е тема на дискусии в обществените медии и в резултат вниманието се е увеличило значително (e7), все още има голяма несигурност по отношение на правилната диагноза. Правилната диагноза се поставя рядко при първия контакт с лекар (e8). Поради това въвеждането на специфични методи за лечение на липедем често се отлага с години (8).

Понастоящем изследванията изследват патофизиологичните причини и работят по диагностичен инструмент за липедем. Настоящата работа представя съвременни познания и хипотези за етиопатологията на липедемата на картината на заболяването и би искала да допринесе за осведомяването на хората за спешността на ранната диагноза и навременното започване на терапевтични мерки.

Извършено беше селективно търсене на литература за публикации, свързани с Lipcdem, в базите данни MEDLINE (достъп чрез PubMed), Web of Science и Cochrane Library, използвайки термините за търсене "Lipеdem," lipedema "," lipoedema "и" множествена симетрична липоматоза ", допълнено от справочно търсене . Включени бяха статии, публикувани до февруари 2020 г. на немски и английски език.

Етиологията на заболяването все още не е изяснена адекватно. Има различни хипотези за патомеханизма (Фигура 1) .

Тъй като семейните натрупвания са описани многократно, се предполага генетично разположение (9, e1, e9). Положителна фамилна анамнеза на роднини от първа степен е установена при до 60% от засегнатите (3, 10, e9, e10). Семейните анализи предоставят доказателства за автозомно доминиращ модел на наследяване с непълна пенетрантност (11, 12, e11).

Тъй като началото на заболяването обикновено съвпада с фази на хормонални промени, обикновено се предполага естроген-медиирано разстройство (13). В противоречие с резултатите от семейните анализи е формулирана хипотезата за полигенетично медиирана промяна в модела на разпределение на алфа и бета естрогенните рецептори (ER) върху бялата мастна тъкан в засегнатите области (израз ER-α ↓, израз ER-β ↑) (13, 14, e12).

Все още не е напълно изяснено дали хиперплазия (увеличаване на броя на клетките) (15, 16, 17, e13, e14) или хипертрофия (увеличаване на клетъчната маса) (15, e15) на подкожните мастни клетки присъства в липедема.

Проучванията за биологична и клетъчна експресия на липоаспирати от пациенти с липедема предполагат, че първоначално са засегнати първоначалните етапи на диференциация на адипогенезата (15, 16, 18, 19, 20).

Друга патофизиологична хипотеза предполага първично микроваскуларно разстройство на лимфните и кръвните капиляри (21, 22). Причината за микроваскуларната дисфункция се приема за хипоксичен стимул, причинен от прекомерно разширяване на мастната тъкан с ендотелна дисфункция и вследствие на това повишена ангиогенеза или механична промяна на лимфния дренаж (13, 17, 23, е16, е17). Капилярното увреждане също се обсъжда като причина за повишената склонност към хематом и увеличената поява на петехии (21, 24).

Повишената пропускливост на капилярите води до повишено преминаване на протеина към извънклетъчно („изтичане на капиляри“) и по този начин вторично за тъканния оток. Изтичането на интерстициална течност може първоначално да бъде компенсирано. С напредването на болестта претоварването на дрениращата лимфна система в крайна сметка води до „недостатъчност с голям обем“ (e18) с големи лимфни съдове, които остават непокътнати (e9, e19, e20). С количествената лимфна сцинтиграфия са описани ранни и в някои случаи зависими от етапа нарушения на лимфния транспортен капацитет (e21, e22) и първоначално увеличен лимфен транспорт (e23).

Ефектът на капилярната хиперпропускливост се усилва от патологии в големи кръвоносни съдове. Повишената скованост на аортата, описана при липидема, може да доведе до преждевременно съдово ремоделиране и да насърчи локалната хипертония (13), e16). Налице е и нарушение на регулацията на вено-артериалния рефлекс (VAR), който предпазва капилярното легло чрез вазоконстрикция на артериолите в случай на локално повишаване на хидростатичното налягане (17). В комбинация с микроангиопатично причиненото "изтичане на капиляри" това води до повишен оток и образуване на хематом.

Предполага се, че възпалителната дисрегулация на локорегионалните сензорни нервни влакна е причина за повишеното възприемане на болката при липедем. Хипотезата се основава на описания на отделни случаи; Няма валидни данни за значимо повишаване на проинфламаторните маркери при пациенти с липедема (15, e24, e25). Нарушеното възприемане на болката поради механично компресиране на нервните влакна чрез разширяване на мастната маса и тъканния оток изглежда малко вероятно, тъй като такива симптоми липсват при други липохипертрофични заболявания или лимфедем (10).

В по-високите стадии на заболяването има повече последствия от липедема. Претоварването на лимфната система може - независимо от стадия - да доведе до развитие на вторичен лимфедем („липо-лимфедем“) (12). Поради изразените мастни натрупвания върху ставите („деклапи“), механичното дразнене може да причини мацерация на кожата. Потъването на вътрешната част на бедрата и колянните стави също води до нарушения на походката с вторична артроза (5). Други вторични явления са психологическо увреждане и намалено чувство за собствена стойност, тъй като външният вид не съответства на настоящия идеал за красота (e7, e26).

Диагнозата обикновено се поставя като диагноза за изключване при клиничната оценка и в случай на съмнение трябва да бъде потвърдена от опитни лимфолози поради хетерогенния външен вид. Основната диагноза, която се състои от анамнеза, инспекция и палпация, трябва да вземе предвид симптомите, показани в полето. Основните симптоми на болезненост, напрежение и прекомерна тенденция на хематом с увеличаване на симптомите през деня с двустранно симетрично, непропорционално увеличаване на мастната тъкан в крайниците с щадящи ръце показват, че има липедем. Анамнестичната информация има решаващо влияние върху диагнозата.

Положителната фамилна анамнеза често присъства при липедема. В медицинската анамнеза, свързана със заболяването, особено внимание трябва да се обърне на времето на поява на първите симптоми или прогресиране на заболяването.

Типични причини за начало са хормоналните промени (пубертет, бременност, менопауза), които улесняват разграничаването от затлъстяването. Разграничаването на затлъстяването и липедемата може да бъде трудно, тъй като тези образувания често се срещат в комбинация и клиничната проява може да варира (таблица) (25). Наличието на основните симптоми на болка, чувство на напрежение и повишена тенденция на хематом (кутия) показва липедем дори при затлъстяване. Понякога липедемът се маскира само след успешна бариатрична хирургична терапия със съответна загуба на тегло поради оставащите типични за липедема модели на разпределение на мазнините (26, e27).