Лимфология - Венозен оток
Етиопатогенеза на венозен оток
Важно при появата на венозен оток са засягането на дълбоки вени, тъй като повърхностните вени са по-малко важни по отношение на обема на транспортираната кръв в сравнение с дълбоките вени.
Венозният оток може да бъде остър, при остра, дълбока или повърхностна венозна тромбоза и хроничен, поради хронична венозна недостатъчност.
Хроничната венозна недостатъчност се проявява при:
- първични разширени вени (със или без перфорираща венозна недостатъчност)
- венозна клапна недостатъчност, която се появява след повърхностна венозна тромбоза, варикофлебит
- посттромботичен синдром
- Зависим синдром на пареза или затлъстяване със заседнал начин на живот
- компресия или венозна инфилтрация от образувания извън вените, обикновено в малкия таз
- Синдром на Мей-Търнър
- артерио-венозни фистули, ангиодисплазия
Видни разширени вени във вената на дясната голяма сафенозна вена
Дълбоката венозна тромбоза е по-често в долните крайници, но може да засегне и горните крайници, поради онкологична лъчетерапия, инфекции на централния венозен катетър или фрактури.
Пациентите с тромбофилия имат повишен риск от тромбоза.
2/3 от дълбока венозна тромбоза е клинично много дискретна, така че те остават недиагностицирани, така че нелекувани. Те се диагностицират ретроспективно по време на усложнения. В 20% от случаите дълбоката венозна тромбоза е последвана от посттромботичен синдром.
Практическият опит показва доста голям брой пациенти с венозен оток, възникнал малко след фрактура, поради дълбока венозна тромбоза, възникнал в периода след фрактурата, поради обездвижване, но останал недиагностициран поради тиха проява или приложение на аналгетични лекарства при лечение на болка, свързана с фрактура, с маскиране на симптомите на дълбока венозна тромбоза.
Също така, друг случай, който опитът показва, че е често срещан, е дълбоката венозна тромбоза, последвана или не от появата на посттромботичен синдром, при пациенти със затлъстяване без известни венозни състояния, които имат продължителна професионална дейност в седнало положение и дефицит страхотна хидратация през целия ден.
Функционална венозна недостатъчност, която възниква поради загуба на помпена функция на мускулите на краката чрез пареза, се нарича синдром на зависимостта и е свързана с нормален венозен дуплексен преглед. Честа форма е свързана със затлъстяването, поради трудността на мобилизацията, която придружава тежко затлъстяване (при липса на пареза).
Венозната компресия от външни образувания води до венозен оток, когато възниква на нивото на големи вени в малкия таз, например компресия от доброкачествени или злокачествени тумори, от разтягане на пикочния мехур при тумори на простатата или компресия по време на бременност. В прасците вените могат да бъдат компресирани в случай на синдром на компартмента, кисти на Бейкър. Вените с голям калибър също могат да бъдат засегнати поради радиационна фиброза.
Клинични аспекти при венозен оток
Симптомите на хроничния венозен оток са: чувство на тежест в краката, което се подобрява, когато краката са повдигнати хоризонтално или в движение, усещането за напрежение поради разтягане на тъканите, под натиска на оточната течност, влошаване на симптомите при топлина или в неподвижно ортостатично положение.
При остър венозен оток пациентът също има интензивна болка, функционална неспособност, студена кожа.
Клиничният преглед на венозния оток показва увеличение на обема на засегнатия крайник, в сравнение със здравия крайник, цианотичен цвят, в ортостатично положение, евентуално разширени вени, по-изразени при ортостатизъм. В началните етапи, при дълбока венозна тромбоза, претибиалната палпация оставя дълбок кладенец, тъй като венозният оток е беден беден оток. По-късно може да изчезне.
При хронична венозна недостатъчност се появява, след дълго време, в продължение на месеци и години, кафяво оцветяване в краката поради характерните отлагания на хемосидерин. Те се дължат на повишено налягане във венозния полюс на капилярите, което води до екстравазация на еритроцитите.
Цианотичният цвят на кожата на засегнатите крайници е характерен при венозен оток.
Пациент с двустранна храчка
Параклинични прегледи при венозен оток
Лечение на флебедем
Основната терапевтична мярка при лечението на венозен оток е компресия на оточния крайник, с помощта на чорапи или компресираща превръзка. Принципът на компресия е да се получи допълнително налягане в интерстициалното пространство, което води до намаляване на филтрацията на течността от капилярите в интерстициалното пространство, което се увеличава при венозен застой поради повишеното налягане във венозния край на капиляра. Външното налягане чрез компресия също допринася за по-доброто функциониране на венозните клапи.
По време на тренировка трябва да се използва и компресионно оборудване, със специална роля за активиране на венозно-лимфния връщане.
Почивката с висока поза на засегнатите крайници, няколко пъти на ден, намалява симптомите на венозен застой.
Устройствата за прекъсваща пневматична компресия са друг важен терапевтичен елемент. Те не могат да се използват в случай на остра, дълбока или повърхностна венозна тромбоза.
Лечение с прекъсващи пневматични компресионни устройства
Терапията с ръчен лимфен дренаж и компресираща превръзка може да подобри ефективността на терапията. Не може да се извърши в случай на дълбока или повърхностна остра венозна тромбоза.
Усложнения на хроничната венозна недостатъчност
- стазисен дерматит (стазисна екзема)
- кожни промени (дерматосклероза, бяла атрофия)
- флеб-лимфедем и еризипела
- венозна язва на крака
- венозен застой ставен синдром.
Дерматит или екзема на застой
Дерматит или екзема на застой е следствие от силен венозен оток на долните крайници, когато кожата на прасците, първоначално вентрална, в по-тежки случаи по цялата обиколка на прасците, представя трофични нарушения, кожата става тънка, леко зачервена, с люспи, сърбеж. Стазната екзема се възползва от дерматологично лечение с кортизон, което обаче води до допълнително изтъняване на кожата. Най-ефективната терапия за намаляване на стазисния дерматит е намаляване на отока.
Стазисният дерматит понякога се усложнява от контактен дерматит, най-често поради кожни реакции към определени вещества в състава на различни кремове, използвани при лечението на екзема.
Флебит, лимфедем
Флебедемът често води локално до надвишаване на способността на лимфните съдове да транспортират течност и протеини от интерстициума, с появата на флеб-лимфедем (и двете имена се използват: флеб-лимфедем или флебо-лимфедем). Понякога може да се усложни, както всеки лимфедем, с еризипела. В случаите, свързани със затлъстяването, лимфният оток е по-тежък и може да доведе до появата на лимфни пикочни мехури, които могат да се разязвят и да станат суперинфектирани. Лечението с ръчен лимфен дренаж е показано, когато възникне флеб-лимфедем.
Флеб-лимфедем на левия долен крайник
Венозна язва на крака
Венозната язва на крака е много често усложнение при тежка хронична венозна недостатъчност и се намира около глезена или крака.
Не винаги се появява придружен от флебедем и като прогноза, язви на крака, придружени от оток, зарастват по-лесно от тези без оток. Диференциалната диагноза на венозна язва се прави с артериална, травматична, радиогенна, инфекциозна, злокачествена язва.
Язва на крака в левия долен крайник
Ръчното лечение с лимфен дренаж има изключителни резултати при терапията на венозни язви. Трябва да се прилага особено по краищата на язвата. Компресиращата превръзка трябва да се приложи върху горната част на язвата, тъй като натискът на превръзката трябва да действа (леко) и върху язвата.
Компресионният чорап е труден за носене, когато има язви на краката, поради болка и превръзки, които лесно могат да се изместят. Има специални компресионни чорапи за калъфи с язви на крака, които могат да се носят върху язвата.
Старо наблюдение на невролозите е, че при легнали пациенти, например в случай на инсулт, който също страда от венозни язви на краката, те могат да бъдат излекувани след относително кратко време, дори при липса на лечение на язва. Обяснението за този благоприятен ефект е продължителното хоризонтално положение, което намалява налягането на венозно ниво. Всъщност, при венозен оток, пациентите инстинктивно прибягват до поддържане на високо положение на засегнатите крайници, няколко пъти на ден, за да намалят венозния застой.