Лекарство; Право да поемете разходите за диетична храна без глутен

Решения в ръководни принципи
Реф.: L 6 KR 43/14

SGB V § 27, параграф 1, § 31, параграф 1 и 5, § 32, § 33, параграф 1, § 13, параграф 3; AMG, раздел 2, параграфи 1 и 3, раздел 4, параграф 1, раздел 21, параграф 1, раздел 73, параграф 3; AM-RL § 6, § 19, § 21, § 23, § 20

Ръководен принцип

Диетичната храна без глутен не е част от каталога на услугите на SGB V; липсата им на включване не нарушава конституционния закон.

Факти:

Под въпрос са предположенията за допълнителни разходи за диета без глутен.

Ищецът, който е роден през ноември 2002 г. и има задължителна семейна застраховка при ответника, кандидатства за поемане на допълнителни разходи за безглутенова диета през септември 2010 г., които възлизат на около 250,00 евро на месец. Приложеното медицинско свидетелство от 13 септември 2010 г. доведе до диагностициране на цьолиакия; ищецът се нуждае от безглутенова диета за цял живот. След това Медицинската служба на здравното осигуряване (MDK) Sachsen-Anhalt се обажда от ответника позовавайки се (след справка с допълнителни документи) на 17 януари 2011 г. на § 6 от Директивата за наркотиците (AM-RL), според която храната, хранителните добавки, така наречената здравословна храна и Диетичните храни, включително продуктите за бебета или малки деца, са изключени от предлагането съгласно раздел 27, книга пета от Социалния кодекс - Законово здравно осигуряване (SGB V). Няма законови изключения за цьолиакия. Диета без глутен през целия живот обикновено не е свързана с допълнителни разходи. Възможно е всички допълнителни разходи да бъдат поети от местната власт.

С решение от 24 януари 2011 г. ответникът отказа да поеме разноските. Ищецът възрази срещу това на 4 февруари 2011 г. с мотива, че безглутеновата диета много добре би довела до допълнителни разходи. В известие за възражение от 5 април 2011 г. ответникът отхвърля възражението като неоснователно.

На 19 април 2011 г. ищецът завежда дело пред Социалния съд (ДГ) Хале, посочва допълнителните разходи, които тя е изчислила и счита, че е сравним с ентералното хранене, разходите за което ще бъдат покрити от здравноосигурителните дружества.

Подсъдимият каза, че безглутеновите храни не са част от списъка с предимствата на задължителното здравно осигуряване. Те също не са сравними с ентералното хранене. Такова се предписва при нарушения на преглъщането, онкологични, невропсихиатрични или метаболитни заболявания или предстоящо недохранване. Съгласно § 20, изречение 3 AM-RL, могат да се предписват само тези диетични храни, без консумацията на които съществува риск от тежко психическо или физическо увреждане и следователно е необходима интервенция с допълнителни балансирани диети. Според съдебната практика на Федералния социален съд (BSG) разходите за диетична храна не трябва да се покриват, дори ако това избягва използването на ентерално хранене. Нещо друго се прилага само в животозастрашаваща ситуация (решение от 5 юли 2005 г. - B 1 KR 12/03 R - юрисдикция). Освен това задължението на здравноосигурителните компании да предоставят обезщетения е ограничено до мерки, които специално служат за борба с болестите. Допълнителните разходи и други тежести, които осигуреното лице има в ежедневието поради заболяването, се дължат на общия жизнен стандарт и не подлежат на възстановяване (BSG, решение от 9 декември 1997 г. - 1 RK 23/95 - SozR 3-2500 § 27 No 9).

По искане на ДГ ищцата заяви, че не отговаря на изискванията за допустимост съгласно Книга втора от Кодекса за социално осигуряване - Основна сигурност за търсещите работа (SGB II) или Книга дванадесета от Социалния кодекс - Социално подпомагане (SGB XII).

Със съдебно решение от 11 юли 2014 г. ДГ отхвърля исковата молба и обяснява причините: Няма основание за иск за безпокойството на ищеца. Безглутеновите храни не са нито лекарства, нито лекарства, за които има право на доставка съгласно раздел 27, параграф 1, точка 3, № 3 от книга V на Социалния кодекс. Те също не са включени по изключение като част от ентералното хранене от задължителното задължение за здравно осигуряване. Това не преследва целта за цялостна защита на застрахования срещу неблагоприятни заболявания (BSG, решение от 9 декември 1997 г. - 1 RK 23/95 - loc. Cit.).

На 12 август 2014 г. ищцата подава жалба срещу връченото й на 21 юли 2014 г. съдебно решение, като повтаря подаването си пред Държавния социален съд на Саксония-Анхалт. Той изразява, че поемането на разходи е оправдано от функцията на лекарствен заместител. Понастоящем целиакия не се лекува с лекарства. Ако съществуваше съответно лекарство, разходите му трябваше да бъдат поети от ответника.

Ищецът иска съдебното решение на Социалния съд в Хале от 11 юли 2014 г. и решението на ответника от 24 януари 2011 г. под формата на известие за възражение от 5 април 2011 г. и да осъди ответника от 28 септември 2010 г. допълнителни разноски за един Приемете диета без глутен.

Ответникът подал молба за отхвърляне на жалбата.

Тя счита решението на ДГ за правилно.

Страните са дали съгласието си за решение по правния спор без устно изслушване.

За повече подробности относно фактите по делото и становищата на замесените лица се прави позоваване на съдържанието на съдебните преписки и административните преписки на ответника. Тези документи бяха предмет на консултации и вземане на решения от Сената.

Причини за решението:

Съгласно член 124, параграф 2 от Закона за социалния съд (SGG), Сенатът е могъл да вземе решение без устно изслушване, тъй като участващите страни са се съгласили.

Обжалването, което е допустимо в съответствие с членове 143, 144, параграф 1, клауза 2 SGG, подадено в надлежна форма и в срок (раздел 151, параграф 1 от SGG) и допустимо по друг начин, е неуспешно. Решението на ответника от 24 януари 2011 г. под формата на известие за възражение от 5 април 2011 г. не се оплаква на ищеца по смисъла на раздели 157, 54 (2) изречение 1 SGG. Той не може да възстанови на ответника бъдещото снабдяване с храна без глутен като услуга в натура или за миналото възстановяване на разходите, направени в това отношение в съответствие с раздел 13 (3) изречение 1 старо. 2 SGB V иск. Също така право на бъдещо освобождаване от разходи в съответствие с раздел 13, параграф 3, точка 1, ал. 1 SGB V не съществува.

По-горе споменатите искове предполагат, че самообезпечената услуга и услугата, които ще се доставят в бъдеще, принадлежат към тези, които здравните каси обикновено трябва да предоставят като материал или услуги. Тук не е така.

Съгласно раздел 27, параграф 1, точка 1 от книга V на Социалния кодекс (SGB V), ищецът може да поиска медицинско лечение, ако е необходимо да се разпознае и излекува нейната целиакия, да се предотврати нейното влошаване или да се облекчат симптомите на заболяването. В допълнение към медицинското лечение, лечението на болест включва и снабдяване на застрахованите с лекарства, превръзки, лекове и помощни средства (раздел 27 (1), изречение 2, № 3 SGB V). Диетичната храна без глутен обаче не е лекарствен продукт и при липса на съответно одобрение не може да се предписва (по-долу под 1.). Дори като храна, това не е един от продуктите, към които задължението на ответника да изпълнява по изключение (вж. 2.). В края на краищата диетичната храна без глутен не е лек или помощ (под 3.). Впоследствие липсата им на включване в каталога на услугите на SGB V не нарушава конституционния закон (под 4.).

1. Безглутеновата храна първоначално не трябва да бъде квалифицирана като лекарствен продукт по смисъла на раздел 31, параграф 1, точка 1 от книга V на Социалния кодекс (подробно относно разграничаването на термина „лекарствен продукт“ от термина „BSG“, решение от 28 февруари 2008 г. - B 1 KR 16/07 R - SozR 4-2500 § 31 No 9). Във всеки случай няма необходимо одобрение.

Въпреки това, дори ако безглутеновата диетична храна се разглежда като лекарствен продукт, във всеки случай това не е рецепта, а завършен лекарствен продукт, който няма необходимото одобрение. Съгласно раздел 4 (1) AMG, готовите лекарствени продукти са лекарствени продукти, които се произвеждат предварително и се пускат на пазара в опаковка, предназначена за доставка до потребителя. Това обикновено се отнася за диетични храни без глутен (вж. По-горе). За готови лекарствени продукти обаче се изисква одобрение от Германия или Европа съгласно раздел 21 (1) AMG. Без това липсва целесъобразността на законодателството за здравно осигуряване и икономическата жизнеспособност на съответната лекарствена терапия (BSG, решение от 8 ноември 2011 г. - B 1 KR 20/10 R - BSGE 109, 218), което означава, че безглутеновата диетична храна като готов за употреба лекарствен продукт обикновено не е налице поради липсата на одобрение от AMG пада задължението за изпълнение съгласно раздел 31, параграф 1, точка 1 от SGB V.

2. Ако безглутеновата храна не се квалифицира като лекарствен продукт, а като хранителен продукт, по принцип няма право на грижа съгласно закона за задължителното здравно осигуряване. Тъй като доставката на храна не е една от задачите на здравноосигурителните дружества, дори ако е свързана с терапевтични странични ефекти (постоянна съдебна практика; виж само BSG, решение от 28 февруари 2008 г. - B 1 KR 16/07 R - SozR 4-2500 § 31 № 9). Съгласно раздел 31, параграф 5, точка 1 от книга V на Социалния кодекс, това не се прилага само ако диетичната интервенция с балансирани диети е медицинско необходима, целесъобразна и икономична. Съгласно раздел 31, параграф 5, точка 2 от книга V на Социалния кодекс, Съвместният федерален комитет (GBA) определя в насоки съгласно раздел 92, параграф 1, точка 2, № 6 от книга V на Социалния кодекс, при които условията, които балансирани диети за ентерално хранене могат да бъдат предписани от договорния лекар. Към тях от GBA в AM-RL (достъпно и на: https://www.g-ba.de/downloads/62-492-1206/AM-RL 2016-02-18 2016-07-01.pdf) посочените изключителни случаи не включват храна без глутен.

Съгласно § 6 изречение 1 AM-RL, храните, диетичните добавки, така наречените здравословни храни и диетични храни, включително продукти за кърмачета и малки деца, са изключени от доставка съгласно § 27 SGB V. Претенция за балансирани диети за ентерално хранене съществува съгласно изискванията на §§ 19 до 23 AM-RL само ако диетичната интервенция с балансирани диети е медицинско необходима, целесъобразна и икономична (§ 6 изречения 2 и 3 AM-RL).

Необходимата от ищеца храна без глутен не е нито аминокиселинни смеси, протеинови хидролизати, нито елементарни диети по смисъла на раздел 19, параграфи 1 до 3 AM-RL. Нито представлява хранене със сонда съгласно раздел 19, параграф 4 или раздел 23 AM-RL.Това включва диетични храни за специални медицински цели, които с индивидуално подбран състав и дозировка са предназначени като единственият източник на храна за хранене през сондата. Разглежданата тук безглутенова диетична храна е неподходяща за това поради начина, по който се произвежда. Освен това, той не се различава от другите храни, предлагани в хранителните магазини, по начина, по който се консумира. Ищцата също не се нуждае от хранене със сонда поради заболяването си.

Също така няма сравнение със случаите на медицинско необходимо ентерално хранене съгласно раздел 21 (1) AM-RL. Съгласно това може да се предпише ентерално хранене, ако липсва или е ограничена способността за осигуряване на адекватно нормално хранене, ако модифицирането на нормалната диета или други медицински, сестрински или хранителни терапевтични мерки не са достатъчни за подобряване на хранителната ситуация. Застрахованите лица, които съответно се нуждаят от глътка фураж или хранене с тръба, са редовно в състояние на повишена зависимост от изкуствено хранене, което достига до безпомощност. В същото време този тип хранене обикновено е включен в специален контекст на медицинско-техническо лечение, който напълно или частично изключва естествения прием на храна.

3. Храните без глутен също не са лекове или помощни средства.

4. Липсата на включване на безглутенови храни в каталога на услугите на задължителното здравно осигуряване, които нямат качеството на балансирани диети, не нарушава закона от по-висок ранг (вж. Отново BSG, решение от 8 ноември 2011 г. - B 1 KR 20/10 R - BSGE 109, 218). По конституция от здравноосигурителните дружества не се изисква да предоставят всичко, което е на разположение за поддържане или възстановяване на здравето. Следователно законодателят може свободно да изключва храната от каталога на услугите в SGB V и по този начин да я присвоява на зоната на лична отговорност на застрахования (раздел 2 (1) изречение 1 SGB V), дори ако това може да доведе до допълнителни разходи поради заболяване. Ако осигурено лице не е достатъчно икономически ефективно, за да си осигури необходимата диетична храна, вместо искове по SGB V могат да се разглеждат искове по раздел 21 (5) SGB II или раздел 30 (5) SGB XII.

Решението за разноските се основава на § 193 SGG.

Няма причини за одобрение на жалбата в съответствие с раздел 160 (2) SGG, тъй като решението се основава на действителна оценка на правно противоречива основа.