Лек хипотиреоидизъм Левотироксин по време на бременност (отново) без
Петък, 3 март 2017 г.
Далас - Заместването на хормони по време на бременност, което предотвратява забавянето на децата в случай на явен хипотиреоидизъм, не е оказало ефект върху когнитивното развитие на децата в две клинични проучвания върху бременни жени със субклиничен хипотиреоидизъм или хипотиреоидизъм. Въпреки отрицателните резултати, публикувани в New England Journal of Medicine (2017; 376: 815-825), един редактор все още има положителна гледна точка на заместването.
Драматичните последици, които дефицитът на хормони на щитовидната жлеза може да има по време на бременност, са отдавна известни. Споменът за кретинизма, който в миналото редовно е водил до раждането на деца с тежки умствени увреждания в зони с йоден дефицит, е част от знанията в учебниците. Адекватното снабдяване с йод трябва да бъде част от отговорната пренатална грижа.
През 1999 г. американски изследователи изненадаха експертите с наблюдението, че децата, чиито майки имат нормални нива на щитовидния хормон Т4 по време на бременност, но повишените концентрации на контролния хормон TSH, имат коефициент на интелигентност, който е със 7 точки по-нисък в първичното рамо (NEJM 1999; 341: 549-55).
Това проучване предизвика оживен дебат за това дали „латентният“ хипотиреоидизъм по време на бременност с нормална стойност на Т4, но повишената стойност на TSH може да попречи на когнитивното развитие на децата. Британското проучване CATS изследва дали скринингът на 12-та седмица от бременността, последван от заместване с левотироксин, може да подобри когнитивното развитие на деца на бременни жени с латентен хипотиреоидизъм. Това не беше така. На възраст от 3,5 години децата не са имали по-нисък коефициент на интелигентност в сравнение с рандомизирана група за сравнение, в която на жените не се предлага скрининг по време на бременност (NEJM 2012; 366: 493-501).
Вече са достъпни резултатите от две допълнителни рандомизирани проучвания. От октомври 2006 г. над 15 000 бременни жени са изследвани за субклиничен хипотиреоидизъм или хипотироксинемия в 15 американски центъра. Критерият за субклиничен хипотиреоидизъм първоначално беше TSH над 3 mU/l с нормален T4. По-късно критерият TSH беше повишен до 4 mU/l. Хипотиреоидизмът се определя като нормална стойност на TSH с намалена стойност на T4 (под 0.86 ng/dl).
677 жени са диагностицирани с субклиничен хипотиреоидизъм след средна бременност от 16,7 седмици. Хипотиреоидизъм е демонстриран при 526 бременни жени след 17,8 седмици от бременността. След това и двете групи бяха тествани за придържане към терапията в седемдневна пробна фаза (с плацебо). Едва тогава те бяха рандомизирани за лечение с левотироксин или плацебо.
aerzteblatt.de
След раждането децата се преглеждаха ежегодно. Сега те са на пет години и лечението с левотироксин не е показало никакви благоприятни ефекти. Според Брайън Кейси от Югозападния медицински център в Далас и колеги, децата, чиито майки са били диагностицирани със субклиничен хипотиреоидизъм, са имали IQ 97 (95 процента доверителен интервал 94 до 99), когато майките са били лекувани с левотироксин спрямо IQ от 94 (92 до 96) в плацебо групата. Разликата не е била значима (P-стойност 0,71).
В проучването за хипотиреоидизъм средният коефициент на интелигентност в групата с левотироксин е 94 (91 до 95) спрямо IQ от 91 (89 до 93) в групата на плацебо. Отново, разликата не е значителна (P стойност 0,30). Резултатите са много „стабилни“, тъй като само четири процента от децата в двете групи не могат да бъдат изследвани. Няма разлики в редица неврокогнитивни тестове, извършени от децата, или по отношение на хода на бременността.
Лечението с левотироксин няма странични ефекти за жените. За Дейвид Купър от Медицинския факултет на университета Джон Хопкинс в Балтимор това е причина да се моли за лечение с левотироксин въпреки отново отрицателните резултати. Другото възражение се отнася до относително късния старт на лечението (поради пробната фаза). Тъй като ембрионите са напълно зависими от майчините хормони на щитовидната жлеза през първите няколко седмици (докато се установи собствената им щитовидна жлеза), рискът от субклиничен хипотиреоидизъм или хипотиреоидизъм е най-голям през това време. Тъй като повечето жени имат първия си скрининг преди дванадесетата седмица, лечението може да започне по-рано от проучването.