Лечението на хроничен хепатит В постоянно развиващо се предизвикателство - Swiss Medical Review

обобщение

Хроничният хепатит В е състояние, което може да доведе до цироза и хепатоцелуларен карцином. Терапевтичната цел е да се спре вирусната репликация и по този начин да се намали чернодробният възпалителен процес. Индикацията за лечение трябва да се прави внимателно, като се знаят предимствата и ограниченията на различните налични лечения. Дългосрочното проследяване на пациента при лечение на нуклеозни (t) идентични аналози трябва да се извършва по такъв начин, че да се избегне развитието на антивирусна резистентност. Този кратък преглед предоставя актуална информация за диагностиката и лечението на хроничен хепатит В.

Въведение

Хепатит В е едно от най-често срещаните хронични заболявания в света. 1 Естествената история на инфекцията с вируса на хепатит В (HBV) е сложна, като различни фази се определят от взаимодействието между вируса и гостоприемника. В повечето случаи антивирусното лечение ще може да забави възпалението, причинено от вируса, въпреки че пълното възстановяване от състоянието остава огромно предизвикателство. Този преглед предоставя актуална информация за диагностиката и лечението на хроничен хепатит В. Важно е да се отбележи, че тези препоръки са направени въз основа на неотдавнашни публикации, но че лечението на хроничен хепатит В днес се развива бързо. Ето защо се препоръчва съвет от специалист преди започване на антивирусно лечение.

Епидемиология

Около 350 милиона души по света са хронично заразени с HBV, включително около 20 000 в Швейцария (0,2-0,3% от населението). По-голямата част от заразените по света живеят в Азия и Африка, където предаването се случва главно през перинаталния период или през ранното детство. В Швейцария повечето инфекции се появяват по време на опасен секс или чрез използване на замърсени спринцовки. Честотата на хепатит В в индустриализираните страни постепенно намалява, по-специално поради наличието на ефективна ваксина, но и благодарение на други превантивни мерки (скрининг по време на бременност и кръвни продукти).

Вирусология

HBV е част от семейство Hepadnaviridae. Това е кръгъл, частично двуверижен ДНК вирус. Неговата репликация се осъществява чрез прегеномна РНК (фигура 1). Последната се превръща в комплементарна ДНК от вирусна полимераза, която следователно има обратна транскриптазна активност (обратна транскриптаза, rt). Това обяснява защо някои нуклео (t) идични (AN) аналози имат активност срещу HBV и HIV (Таблица 1). Тъй като rt не включва дейност за контрол на грешки при репликация, има необичайно висока степен на мутация за ДНК вирус. Това е така, защото HBV се установява в гостоприемника като квазивид, от който могат бързо да се появят резистентни варианти под селективен натиск в случай на антивирусно лечение.

постоянно

Nucleos (t) идентични аналози с активност срещу HBV

Вирусната cccDNA (ковалентно затворена кръгова ДНК) продължава да съществува в ядрото на хепатоцитите, което затруднява нейното изкореняване (Фигура 1). Тъй като AN действат само върху вирусната rt, но не и върху cccDNA и нейната транскрипция от клетката гостоприемник, често се наблюдава реактивация след прекратяване на лечението с AN.

Има осем различни генотипа на HBV, маркирани от A до H. Точното значение на генотипа все още е неясно, но изглежда има разлики в отговора на лечението с пегилиран интерферон (PEG-IFN-α) (най-доброто за генотипове A и B от генотипове С и D) или риск от развитие на цироза и хепатоцелуларен карцином (HCC) (висок риск за генотип С в сравнение с генотип В). 2 От друга страна, в клиничната практика все още няма индикации за определяне на генотипа. 3

Естествена история и класификация на HBV инфекцията

По-малко от 5% от възрастните, заразени с HBV, ще развият хронична инфекция. За разлика от тях, практически всички новородени, изложени на HBV, ще развият хронична инфекция при липса на активна и пасивна имунопрофилактика (ваксинация и имуноглобулини). Хроничната инфекция се характеризира с динамично състояние с различни фази, които могат да бъдат разграничени по серологични и вирусологични елементи (Фигура 2).

Обикновено се наблюдава имунотолерантност след придобиване на инфекция в перинаталния период, HBeAg е положителен, а виремията често много висока, но без смущения в чернодробните тестове. По време на втората така наречена имунореактивна фаза се наблюдава постепенно намаляване на виремията, свързано с увеличаване на трансаминазите, придружено от възпаление и фиброза върху хистологията (хроничен HBeAg-позитивен хепатит В). HBe сероконверсия, придружена от нормализиране на трансаминазите и намаляване на HBV 2 DNA. HBe сероконверсия може да се наблюдава и при персистиране на възпалителната активност и повишена HBV DNA. Следователно сме изправени пред хроничен HBeAg-отрицателен хепатит В. По-голямата част от тези пациенти са с предядрена мутация на вирусен или ядрен промотор. Те са изложени на висок риск от развитие на дългосрочна цироза. Сероконверсията на HBs подписва разрешаването на инфекция, която след това се счита за излекувана. Поради персистирането на вирусна cccDNA, реактивирането на хепатит В е възможно в случай на имуносупресия дори при HBsAg-отрицателни и анти-HBc- ± анти-HBs-положителни пациенти (вж. По-долу).

Показания и цели на антивирусното лечение

Целта на антивирусната терапия е да спре възпалителния процес в черния дроб, който може да доведе до цироза или HCC. 2,3 Целта е следователно потискането на вирусната репликация, което ще доведе до нормализиране на чернодробните тестове и подобряване на хистологичния образ. При HBeAg-позитивни пациенти е необходима сероконверсия на HBe. При HBeAg-отрицателни пациенти терапевтичната цел трябва да бъде неоткриваема виремия. Сероконверсията на HBs, идеалната цел на антивирусната терапия, рядко се постига.