Лечение, принципи и рискове за трансфузионно лечение на Pharma Business - Pharma Business
Изследването на антигени и антитела в кръвта е в основата на трансфузионната медицина. Днес молекулярните състави на повечето от тези структури са известни.
Най-изследваните антигени са тези от групата ABO и Rh. Антигените на групата ABO имат структурата на гликосфинголипиди или гликопротеини и са прикрепени към мембраната на еритроцитите. Те също могат да се секретират директно в плазмата или други биологични течности под формата на гликопротеини. Хората с група О нямат нито А, нито В антиген, а останалите кръвни групи се наричат антиген, който съдържат. Гените, които определят фенотипове А и В, се намират в хромозома 9р и се експресират по кодоминиращ менделевски начин. Веществото Н е непосредственият предшественик. Последващото добавяне на N-ацетилгалактозамин образува А антигена, докато добавянето на галактоза произвежда В антигена.
Всички индивиди произвеждат антитела към антигена, който нямат. По този начин хората от група А имат анти-В антитела, хората от група В имат анти-А антитела, хората от група О имат анти-А и анти-В антитела, а хората от група АБ нямат антитела срещу антигени от групата АВО.
При повечето хора антигените А и В се секретират от клетките и присъстват в циркулацията. Несекреторните хора са податливи на редица инфекции с микроби като Neisseria meningitidis, Candida albicans, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenza. Много организми могат да се свързват с полизахариди в клетките. Разтворимите антигени на кръвна група могат да блокират това свързване.
Rh системата е втората система от кръвни групи по отношение на важността за предтрансфузионния контрол. Има повече от 40 антигена, принадлежащи към Rh системата. Наличието или отсъствието на D антигена е това, което определя съответно Rh положителните и отрицателните групи. Антиген D е мощен алоантиген. Само около 15% от населението са Rh отрицателни.
Въпреки че системите, представени по-горе, са основните системи за кръвни групи, повече от 100 такива структури са известни, съставени от над 500 антигена. Антителата срещу въглехидратните антигени на системата Луис са най-честата причина за несъвместимост при претрансфузионния скрининг. Продуктът на гена на Луис е фукозил трансфераза и се намира в хромозома 19.
Антигенът не е интегрална мембранна структура и се абсорбира върху мембраната на плазмените еритроцити. Антителата към тези антигени обикновено са IgM тип и не могат да преминат през плацентата. Антигените на Луис могат да се абсорбират в туморните клетки и могат да бъдат мишени при лечение.
Антигените на система I са олигозахариди, свързани с H, A, B и Le. Някои пациенти със студена аглутининова болест или лимфоми могат да произведат анти-I автоантитела, които унищожават червените кръвни клетки. Въпреки че повечето възрастни експресират антиген I, свързването обикновено е много ниско при телесна температура, като по този начин се прилага топла кръв, предотвратяваща изоаглутинация.
Система Р е група въглехидратни антигени. Той става клинично значим в случаи на сифилис и вирусни инфекции, които водят до студена пароксизмална хемоглобинурия. В тези случаи се произвежда Р антиген, който се свързва със студените еритроцити и фиксира комплемента горещ. Р антигенът също се експресира от уротелиални клетки и може да бъде рецептор за свързване с Escherichia coli.
Антигените на системата MNSsU могат да възникнат след бременност или преливане и да доведат до хемолиза. Кел протеинът е свързан с акантоцитоза, съкратен живот на червените кръвни клетки и форма на прогресивна мускулна дистрофия, която включва сърдечни дефекти. Имуногенността на този протеин е повишена, следвайки тази на системата ABO и Rh. Неговото отсъствие или присъствие се контролира от ген на Х хромозомата.
Дъфи антигените са Fya и Fyb кодоминантни алели, които също служат като рецептори за Plasmodium vivax. Над 70% от хората, живеещи в райони с ендемична малария, нямат тези антигени, което вероятно е резултат от селективно влияние на инфекцията върху населението.Антигените Kidd, Jka и Jkb могат да причинят преходно производство на антитела. Късната хемолитична реакция, която настъпва след преливане на кръв, за която е потвърдено, че е съвместима, често е свързана с късното образуване на анти-Jka.
Кръвни продукти
Кръвните продукти за преливане обикновено се събират като цяла кръв върху различни антикоагулантни разтвори. По-голямата част от събраната кръв се преработва в компоненти: еритроцитна маса, тромбоцити, прясно замразена плазма, криопреципитат.
Напълно пълноценната кръв осигурява както увеличаване на капацитета за пренос на кислород, така и увеличаване на обема. Еритроцитната маса увеличава способността за транспортиране на кислород до анемичния пациент. Тромбоцитите се прилагат или като смеси, приготвени от 5-8 RD единици, или като единици от един донор. Прагът за профилактично преливане на тромбоцити е противоречива тема. Обикновено се използва цифрата от 10 000 до 20 000/uL. Наскоро се предполага, че 5000 тромбоцити/uL биха били достатъчни за предотвратяване на спонтанно кървене. Въпреки това, минималното ниво, което трябва да бъде постигнато при инвазивни процедури, е 50 000 тромбоцити/uL.
Прясно замразената плазма съдържа коагулационни фактори и плазмени протеини като бриноген, антитромбин, албумин, протеини С и S. Прилагането на този продукт се препоръчва за корекция на коагулопатиите, включително бърза корекция на ефектите на кумарина, осигуряване на дефицитни плазмени протеини и лечение на тромботична пурпура. тромбоцитопенична.
Криопреципитатът е източник на фибриноген и фактор на фон Вилебранд. Това е идеален продукт за приложение при пациенти с проблеми с циркулиращия обем, като се използва и като източник на фибриноген за производството на фибринов съсирек.
Плазмените производни са специфични протеинови концентрати, които включват албумин, интравенозни имуноглобулини, антитромбин и концентрати на когулаторния фактор.
Нежелани реакции при кръвопреливане
Въпреки че всяка единица събрана кръв е подложена на множество тестове, все още има нежелани реакции към събраните компоненти на кръвта. Тези реакции могат да бъдат причинени от имунни или неимунни механизми. Имунните реакции възникват поради наличието на предварително образувани антитела от реципиента или донора. Неимунни причини възникват поради химичните и физичните свойства на съхраняваните кръвни съставки, както и поради добавките.
Имунно-медиирани реакции.
Имуно-медиираната хемолиза се получава, когато реципиентът има предварително образувани антитела, които се прикрепят към червените кръвни клетки от донора, като ги хемолизират. ABO изоагглутинините са отговорни за повечето от тези реакции, въпреки че алоантителата, насочени срещу други еритроцитни антигени (Rh, Kell, Duffy), също могат да причинят вътресъдова хемолиза. Острите хемолитични реакции са придружени от хипотония, тахикардия, треска, студени тръпки, тахипнея, хемоглобинемия, хемоглобинурия, болка в гърдите и/или лумбалната област, дразнене на мястото на инфузията. Грешките в леглото на пациента, като неправилно етикетиране или преливане на друг пациент, са отговорни за повечето от тези реакции.
Забавените имунни реакции не могат да бъдат напълно предотвратени. Рискът може да бъде намален чрез правилна история на трансфузионната история на пациента. Такива реакции се наблюдават при пациенти, чувствителни преди това към алоантигени в групата ABO и които са тествани отрицателно поради ниския титър на антителата.
Реакцията, която най-често се свързва с преливане на клетъчни кръвни съставки, е фебрилна, нехемолитична реакция, характеризираща се с втрисане и повишаване на температурата с един или повече градуса по Целзий. Класически се предполага, че участват антитела, насочени срещу донорни левкоцитни антигени и HLA антигени. Използването на бедни на левкоцити кръвни продукти може да предотврати или забави сенсибилизацията на левкоцитни антигени и по този начин да намали честотата на фебрилни инциденти.
Плазмените протеини в трансфузираните компоненти могат да причинят различни алергични реакции. Това могат да бъдат уртикарни реакции, характеризиращи се със сърбящи обриви, отоци, главоболие, световъртеж. В редки случаи тази алергична реакция може да бъде много сериозна, което да доведе до анафилактичен шок. Пациентите с дефицит на Ig A, които могат да бъдат чувствителни към този клас имуноглобулини, имат по-висок риск от това усложнение.
Болестта присадка срещу гостоприемник е усложнение, медиирано от Т-лимфоцитите на донора, които разпознават HLA антигените на реципиента като чужди антигени, на които те реагират имунно. Този проблем може да бъде елиминиран чрез облъчване на клетъчни компоненти преди трансфузия.
Интравенозното приложение на плазма, съдържаща високи титри на HLA антитела, може да доведе до увреждане на белите дробове. Антителата се свързват със съответните антигени на левкоцитите на реципиента. Смята се, че те се агрегират в белодробните съдове, където освобождават медиатори, които увеличават пропускливостта на капилярите. Лечението е поддържащо, пациентът обикновено се възстановява без последствия.
7-10 дни след кръвопреливане на тромбоцити може да се появи тромбоцитопения, проявяваща се като пурпура. Това явление възниква поради образуването на антитела, които реагират както на тромбоцитите на реципиента, така и на донора. Лечението включва интравенозен имуноглобулин или в по-тежки случаи може да се използва плазмафереза.
Неимунологични реакции.
Всички кръвни съставки могат да увеличат циркулиращия обем, така че съществува риск от претоварване на обема. Хипотермия може да възникне, ако се използват продукти, съхранявани при ниски температури. Особено внимание трябва да се обърне на този аспект, когато се използва централен катетър.
Загубата на електролити в консервирани еритроцити може да увеличи плазмената концентрация на калий в кръвната единица. Новородените и хората с бъбречна недостатъчност са изложени на риск от хиперкалиемия. Прелитото кръвно желязо се добавя към резервите на реципиента и може да достигне токсични концентрации, а калцият може да бъде хелатиран от цитрат, използван за предотвратяване на съсирването. Всички тези възможни усложнения налагат непрекъснато наблюдение на стойностите на електролитите в кръвта на реципиента.
Инфекциозните усложнения имат много по-ниска честота, отколкото в миналото, но все още са страшен проблем. Основните участващи вирусни инфекциозни агенти са вирусът на хепатит В, вирусът на хепатит С, вирусът на човешката имунна недостатъчност тип I, цитомегаловирусът, човешкият Т-лимфотропен вирус тип I, парвовирусът B-19.
Бактериално замърсяване може да възникне по време на даряването, по време на обработката на компоненти или от донор с бактериемия. Тъй като повечето бактерии не растат при ниски температури, еритроцитната маса и прясно замразената плазма не са често срещани източници на бактериално замърсяване. Въпреки това, някои грам-отрицателни бактерии, като тези от видовете Yersinia и Pseudomonas, могат да растат при температури между 1 и 6 градуса по Целзий.
Различни паразити, включително тези, които пренасят малария, бабезиоза и болест на chagas, могат да се предават чрез инфузия. Географската миграция и пътуванията на донори могат да променят честотата на тези редки инфекции.
Основният виновник за инфекции след трансфузия е вирусът на хепатит С. Понастоящем кръвното изследване за антитела срещу HCV намалява риска от това усложнение. Вирусната инфекция С може да бъде асимптоматична или да доведе до хроничен активен хепатит, цироза и чернодробна недостатъчност.
Рядък тип кръв е бомбайският серотип. Среща се особено в различни региони на Индия. Тези хора не могат да синтезират вещество Н (предшественик на антиген А, В), което се среща и при хора с група О. В резултат на това те също имат анти-О антитела и могат да получават кръв само от други хора с бомбейска група.