Лечение на сърдечна недостатъчност; че; Сърдечна недостатъчност; че; Болести; Интернисти в мрежата
Терапията на сърдечната недостатъчност е насочена главно към подобряване качеството на живот на пациентите и намаляване на смъртността, т.е. да се увеличи продължителността на живота с оглед на сериозната обща прогноза. Целта е да се облекчат симптомите на сърдечна недостатъчност, да се подобри устойчивостта на пациента и да се предотврати или намали болничният престой. За тази цел се предлагат общи и медицински мерки. Трябва обаче да се каже, че лекарствените мерки за подобряване на прогнозата за сърдечна недостатъчност със запазена помпена функция (HFpEF) досега са имали малък или никакъв успех за разлика от сърдечната недостатъчност с намалена помпена функция (HFrEF).
Основна лекарствена терапия
АСЕ инхибитори
АСЕ инхибиторите играят важна роля в лечението на сърдечна недостатъчност. Доказано е благоприятно влияние върху ефектите на болестта и намаляване на смъртността за тези лекарства. АСЕ инхибиторите (напр. Каптоприл, еналаприл, рамиприл, периндоприл) блокират така наречения ензим за преобразуване на ангиотензин и по този начин намаляват образуването на ангиотензин II от ангиотензин I. Това се намесва във важна междинна стъпка в хормонална каскада - така наречения ренин Система ангиотензин-алдостерон, която е отговорна по сложен начин за отделянето на вода и регулирането на кръвното налягане. Накратко: АСЕ инхибиторите намаляват свиването на кръвоносните съдове (налягането спада), намаляват неблагоприятните промени в сърдечния мускул и се задържа по-малко натрий и вода в тялото.
Най-честият страничен ефект на АСЕ инхибиторите е сухата кашлица, която се проявява при около 5-10% от засегнатите. В този случай можете да преминете към групата на активните съставки на сартани, антагонисти на рецептора на ангиотензин II или блокери на AT1 рецептори, които имат много подобен ефект.
Бета-рецепторни блокери („бета-блокери“)
Бета-блокерите (напр. Бисопролол, карведилол, метопролол) представляват втория основен стълб на терапия на сърдечна недостатъчност и са показали явна прогностична полза в голям брой проучвания.
Бета-блокерите са лекарства, които блокират така наречените бета рецептори в организма. Това инхибира ефекта на някои хормони на стреса. Тези хормони на стреса (норадреналин, адреналин) обикновено имат стимулиращ ефект върху различни органи (включително сърцето). Ако са блокирани, пулсът и кръвното налягане падат. Сърцето бие малко по-бавно и е облекчено. Важно е дневната доза бета-блокер да се увеличава много бавно за период от седмици, за да се избегнат негативни ефекти върху сърдечната дейност.
Диуретици
Тези бъбречно действащи лекарства включват тиазиди и бримкови диуретици и калий-съхраняващи диуретици. Те увеличават отделянето на готварска сол и вода през бъбреците. Тези вещества, често наричани „водни таблетки", причиняват бързо симптоматично подобрение при всички степени на сърдечна недостатъчност. Задухът и отокът отстъпват, повишава се устойчивостта, повишава се качеството на живот. Прогнозата, т.е. смъртността, обаче не може да се подобри.
При лека до умерена сърдечна недостатъчност и нормална бъбречна и чернодробна функция, дългодействащият тиазиден диуретик е предпочитаният агент (напр. Хидрохлоротиазид). За по-тежки симптоми и нарушена бъбречна функция трябва да се използват диуретици с кратко действие (напр. Буметамид, етакринова киселина, фуроземид, пиретанид, торасемид). При тежка сърдечна недостатъчност може да се използва комбинация от тиазиди и бримкови диуретици за допълване на ефектите. Бъбречната функция, електролитите (натрий, калий) и теглото трябва да се проверяват често по време на терапията.
В случай на по-високи диуретични дози, трябва да се внимава особено кръвното налягане, което обикновено е ниско при хронична сърдечна недостатъчност, да не спадне дори по-ниско, така че да се появят световъртеж и тенденция към припадък.
Антагонисти на алдостерона
Антагонистите на алдостерона (спиронолактон, еплеренон) са - подобно на АСЕ инхибиторите - лекарства, които се намесват в хормоналния баланс и увеличават отделянето на вода от тялото. Те могат да подобрят прогнозата (по отношение на увреждане на производителността и смъртност) при пациенти със сърдечна недостатъчност степен III-IV по NYHA. Следователно антагонистите на алдостерона сега са част от основната терапия за сърдечна недостатъчност. Важно е редовно да се проверява нивото на калий и бъбречната функция и поне в началото трябва да се избере ниска доза.
Дигиталис/орални сърдечни гликозиди
Дигоксин може да се дава на пациенти със синусов ритъм, ако продължават да са без симптоми, въпреки лечението с АСЕ инхибитор (или АТ1 антагонист), бета-блокер и алдостеронови антагонисти, за да се намали честотата на престоя в болница.
Сърдечната недостатъчност с придружаваща тахиаритмия абсолюта при предсърдно мъждене е важна причина за използването на дигиталис.Това е нарушение на ритъма, което се забелязва при особено бърз сърдечен ритъм и в резултат допълнително намалява сърдечния дебит. Ако аритмията не може да бъде коригирана, препаратите на дигиталис могат да помогнат за намаляване на сърдечната честота до допустимо ниво.
Рецептор за ангиотензин/инхибитор на неприлизин (ARNI)
Лекарството сакрубитрил/валсартан, което наскоро беше успешно въведено при лечението на сърдечна недостатъчност с намален изтласкващ капацитет (HFrEF), е необходимо, ако пациентът продължава да има симптоми въпреки оптималната терапия с ACE инхибитор (или AT1 антагонист), бета-блокери и алдостеронови антагонисти. В сравнително проучване с АСЕ инхибитора еналаприл, лекарството е по-добро по отношение на хода на сърдечна недостатъчност, сърдечно-съдова смъртност и смъртност от всички причини. Важно е да спрете приема на АСЕ инхибитора поне 24 часа преди започване на терапията с това лекарство. Възможен страничен ефект, особено при пациенти в напреднала възраст, е симптоматично спадане на кръвното налягане.
Ивабрадин
Ивабрадин, така нареченият I-канален инхибитор, се използва за лечение на хронична сърдечна недостатъчност при пациенти със синусов ритъм със сърдечна честота> 70/min, за да се постигне целевата скорост от около 60/min. Ивабридин може да се прилага в комбинация с бета-блокер, ако е необходимо. Доказано е, че намаляването на честотата може да намали риска от хоспитализация, свързана със сърдечна недостатъчност и сърдечно-съдова смърт при симптоматични пациенти.
Сърдечна ресинхронизираща терапия
При пациенти с тежка сърдечна недостатъчност (и доказан дефицит на желязо), които все още имат симптоми въпреки оптималната медикаментозна терапия, при определени условия (синусов ритъм, QRS ширина в ЕКГ> 130 msec, блокова картина на левия сноп, фракция на изтласкване на лявата камера от 35%), така наречената ресинхронизираща терапия чрез стимулатор на пейсмейкъра се използват в дясната и лявата камера за подобряване на симптомите и прогнозата. Тази форма на терапия често се комбинира с имплантиране на кардиовертер/дефибрилатор, за да се предпази пациентът от фатални сърдечни аритмии. Напоследък обаче хората са малко по-склонни да имплантират дефибрилатор, ако сърдечната недостатъчност не е причинена от коронарна болест на сърцето.
Хирургични мерки
При наличие на съдови стеснения в резултат на коронарна болест на сърцето, притока на кръв в коронарните артерии може да се подобри чрез вазодилатация (балонна дилатация с възможно вкарване на стент) или байпасна операция. В случай на тежки клапни заболявания е необходима операция с реконструкция на клапана или подмяна с биологична или механична клапна протеза.
Сърдечната трансплантация е последна, но твърдо установена форма на терапия за най-тежката сърдечна недостатъчност, тъй като подобрява степента на преживяемост, устойчивостта и качеството на живот при тези тежко болни пациенти в сравнение с конвенционалната терапия. Изкуствени сърца или така наречените вентрикуларни асистиращи системи могат да се използват за преодоляване на времето на изчакване преди сърдечна трансплантация.
Резултатите за последните 10 години показват процент на оцеляване от 85% и 5-годишен процент на оцеляване от около 70% след първата година на трансплантация. Трансплантацията на сърце изисква интензивни следоперативни грижи и задълбочена терапия с така наречените имуносупресори, за да се избегне реакция на отхвърляне.
Експерт: Наука Съвети и разработка: проф. Д-р мед. Волфрам Делий, Мюнхен
Литература:
Ефективна диагностика и терапия във вътрешните болести в 2 папки Meyer, J. et al. (Ред.)
Elsevier 5/2017