Лечение на подагра при бъбречна недостатъчност - Swiss Medical Review
обобщение
Хиперурикемия и нейните клинични прояви често се срещат при пациенти с хронична бъбречна недостатъчност, както и при реципиенти на трансплантация. Въпреки това, наличните лечения обикновено са противопоказани или са изложени на висок риск от странични ефекти и понастоящем няма ясен консенсус относно начините на лечение при тази група пациенти. В случай на пристъп на подагра кортикостероидите остават безопасна и ефективна алтернатива, при условие че няма основна инфекция. Въпреки че понастоящем не се препоръчва за профилактично лечение на хиперурикемия, алопуринолът остава основата на лечението, модифициращо заболяването при пациенти с подагра, включително при пациенти с бъбречно увреждане, и обикновено се понася добре, когато дозата се намали.
Въведение
Хиперурикемията е често срещано метаболитно разстройство, разпространението на което е високо при пациенти с хронично бъбречно заболяване (ХБН), както и при получатели на бъбречна трансплантация. Клиничните му прояви (подагрозен артрит, уролитиаза) могат да имат значителни последици, както върху качеството на живот на пациентите, така и върху развитието на тяхната нефропатия. Неотдавнашната работа подчерта взаимозависимостта на хиперурикемията с нарушена гломерулна функция. Съществуват обаче редица епидемиологични, етиологични и терапевтични особености на подагра при тази популация пациенти, които могат да имат важни клинични последици в съвременната практика. Целта на този преглед е да се направи преглед на физиопатологичните и терапевтичните особености на хиперурикемията при пациенти с ХНН, пациенти на диализа и получатели на бъбречна трансплантация.
Патофизиология на хиперурикемия и подагрозен артрит
Хиперурикемията е метаболитно разстройство, дефинирано като концентрация на урат, по-голяма от 404 μmol/l (6.8 mg/dl), стойност, съответстваща на прага на разтворимост, и обикновено в резултат на прекомерно производство (15% от случаите) или дефект на екскрецията (85% от случаите). Тези метаболитни нарушения могат да бъдат първични (свързани с предадени ензимни дефицити, вродени) или вторични, като причините тогава са токсични, лекарствени или свързани с повишен клетъчен оборот (например: синдром на лизис на тумора).
Пикочната киселина (AU) е крайният продукт от разграждането на пуриновия метаболизъм. В допълнение, хранителните и ендогенните пътища на синтез позволяват де ново чернодробен синтез на урати в разтворима форма, свободно филтрирана от бъбреците. UA се филтрира свободно в гломерула, след което до голяма степен се абсорбира в проксималния канал, чрез анионния транспортер URAT-1, разположен в апикалния полюс на епителните клетки, и представлява мястото на действие на урикозуричните лечения (фигура 1). В дисталната част на проксималния канал, UA се секретира и абсорбира, което води до нетна секреция от приблизително 10% от филтрирания товар.
Освен хиперурикемията, редица съпътстващи фактори могат да предизвикат утаяване на уратни кристали в ставите, като температура, вече съществуващо увреждане на ставите и рН, като последните очевидно играят особена роля при пациенти с бъбречно увреждане.
При пациенти с ХБН, при пациенти на диализа или при реципиенти на бъбречна трансплантация класическото управление на подагра трябва абсолютно да бъде адаптирано. Всъщност много елементи като едновременната употреба на диуретици, лекарствени взаимодействия или хемодиализа модифицират патофизиологията на хиперурикемията, бионаличността на леченията, както и тяхната поносимост.
Хиперурикемия, подагра и бъбречна недостатъчност
Връзката между хиперурикемия, подагра и бъбречна недостатъчност е описана от близо 50 години в научната литература. 2 Неотдавнашна работа показва корелация между нивата на урат в кръвта и развитието на високо кръвно налягане и прогресията на хроничната бъбречна недостатъчност. 3-5 Проучвания, проведени върху експериментални модели, потвърждават ролята на UA върху съдовия ендотел, както и частичната обратимост на артериалната хипертония (хипертония) и гломерулната ангажираност при хипоурикемична терапия. UA, който досега не се описваше като сърдечно-съдов рисков фактор, следователно в момента предизвиква нов интерес, до степен да го разглежда като възможен рисков фактор, независим от артериалната хипертония и следователно от многобройните патологии, вторични за това.