Лечение на пациенти в напреднала възраст с остра миелоидна левкемия

Круг, Уц; Бьхнер, Томас; Бердел, Волфганг Е .; Мюлер-Тидоу, Карстен

Заден план: Въпреки интензивната терапия, пациенти в напреднала възраст над 60-годишна възраст с остра миелоидна левкемия (ОМЛ) показват изцеление под 10%. Внимателният подбор на най-добрата индивидуална терапия е особено важен за пациенти със съпътстващи заболявания. За пациенти, които не могат да бъдат лекувани интензивно, има различни възможности за палиативно лечение, които могат да бъдат избрани според индивидуалния профил полза-риск.

Метод: Избирателни изследвания на литературата.

Резултати: Записването на съпътстващи заболявания, общото състояние, гериатричните оценки и използването на специални оценки на риска са полезни за избора на подходяща терапия. Избрани пациенти с ОМЛ могат да се възползват от интензивна химиотерапия дори в напреднала възраст. В допълнение, алогенна трансплантация на стволови клетки е все по-голяма възможност за избрани възрастни пациенти. За определени пациенти са подходящи хипометилиращи вещества или ниски дози цитарабин. Допълнителни възможности за терапия са участие в експериментално проучване или само поддържаща терапия. Изключение прави острата промиелоцитна левкемия, която може да бъде излекувана с> 50% с комбинирана терапия, съдържаща изцяло транс-ретинална киселина, дори при по-възрастни хора.

Заключения: Въпреки целия напредък в терапията, прогнозата на по-възрастните пациенти с ОМЛ все още е незадоволителна. Оптималната терапия за възрастни пациенти може да бъде индивидуално определена чрез претегляне на рисковете и ползите. За тази група пациенти има спешна нужда от клинични проучвания за оценка на възможните нови терапии.

Острата миелоидна левкемия (ОМЛ) е рядко заболяване с честота от около 4/100 000 жители, което се увеличава с възрастта (1). Поради нарастващата продължителност на живота, може да се очаква увеличаване на честотата на ОМЛ. При по-млади пациенти (достигат се 40% (e1 - e8). Обикновено границата между „по-възрастен“ или „по-млад“ пациент с ОМЛ се поставя в международен план на 60-годишна възраст, дори ако тази линия е произволна и не се основава на доказателства (2).

При по-възрастни пациенти с ОМЛ прогнозата след интензивна химиотерапия е значително по-лоша с 5-годишна преживяемост от около 15% (3) (Графика 1а gif ppt). Причините за тази лоша прогноза включват повишената токсичност на някои лекарства. По-често има неблагоприятни рискови характеристики, като цитогенетични високорискови промени (маса 1 gif ppt) или свръхекспресията на гени, които са свързани с лекарствена резистентност (2, 3). Поради съпътстващите заболявания има по-чести противопоказания за интензивна терапия. Дори когато всички тези причини се вземат предвид, възрастта остава независим прогностичен фактор за пациенти с ОМЛ (3). Поради наскоро наличната хипометилираща терапия и новите разработки в избора на терапия, настоящият документ предоставя актуален преглед на избора на подходящи възможности за терапия за по-възрастни пациенти с ОМЛ.

Тази обзорна статия представя възможностите за лечение и подбора на терапията, подходяща за определени пациенти за по-възрастни пациенти с остра миелоидна левкемия. В проучванията на литературата конкретни препоръки за терапия са включени предимно в проучвания с набиране на пациенти от 2 000. Ако има такива, за оценка на Доказателства от използвани рандомизирани контролирани проучвания.

За данни за резултата са използвани само проучвания с неселектирани пациенти, най-малко 200 включени пациенти и една публикация през последните две години.

Диагнозата „AML“ се поставя с изследването на костния мозък. Днес стандартните изследвания са цитоморфологичното и цитохимичното изследване на цитонамазки от костен мозък, поточен цитометричен анализ, цитогенетика и молекулярен анализ на прогностично значими мутации (включително мутации на Flt3 и нуклеофосмин) (4). Докато морфологичното и поточно цитометрично изследване диференцират основно диагнозата AML от други диференциални диагнози, като лимфни неоплазии, и може да предостави известна прогностична информация, цитогенетичното изследване и изследването за молекулярни отклонения се използват предимно за класифициране на риска. Според новата класификация ELN се разграничават четири рискови групи (Таблица 1) (4).

Избор на подходящата терапия

В сътрудничество с германската кооперативна група AML (AMLCG) и Изследователския алианс за левкемия (SAL) авторите са разработили прогностични резултати за пациенти, за които принципно е възможна интензивна химиотерапия, които определят вероятността за отговор на интензивна химиотерапия и риска от свързана с терапията смъртност предсказване (9). Тези резултати са определени чрез ретроспективен анализ на пациенти в напреднала възраст, интензивно лекувани в проучването AMLCG99, и проверени въз основа на независима кохорта в проучването AML96 на пациенти с интензивно лечение на SAL. Качеството на прогнозата се дава с помощта на „площта под кривата“ и „характеристиките на оператора на приемника“, което е израз на специфичността спрямо 1-чувствителността. Стойностите на AUC между 0,63 и 0,71 могат да бъдат определени за тези резултати (9).

Следните клинични параметри са включени в тези резултати:

Възраст
Ниво на хемоглобин
Тромбоцити
Лактат дехидрогеназа
Фибриноген
треска
вида левкемия (de novo спрямо вторична след предишна лъчева или химиотерапия)
класификация на молекулярния и цитогенетичния риск (Таблица 1) .

PD Dr. Krug е получил консултантски такси и възстановяване на такси за участие и пътни и квартирни разходи от MedA Pharma, Sunesis Pharmaceuticals, Amgen, Mundipharma и Celgene. Получавал е лекционни такси от MedA Pharma, Sunesis Pharmaceuticals и Alexion. Той е получил награди от Celgene и Bristol Myers Squibb за подготовка на научни събития за продължаващо образование. Той е получил хонорари от Clavis Pharma, Genzyme и Glaxo Smith Kline за провеждане на клинично поръчани изследвания. Той също така е получил финансиране за изследователски проект, иницииран от Boehringer Ingelheim.

Проф. Бердел е получавал консултантски такси и възстановяване на такси за участие и пътни и квартирни разходи от Wyeth, Amgen, Novartis, Celgene и Roche. Той е получавал хонорари за лекции от Physicians World Thomson и Merck-Germany. Той е получавал такси от Wyeth за провеждане на поръчани клинични проучвания. Той също така е получил финансиране за изследователски проект, иницииран от Wyeth, Novartis, Roche и Amgen.

Проф. Müller Tidow притежава патент за "дислокализационни молекули за туморна терапия". Той е получил възстановяване на такси за участие в конгреси или обучителни събития, както и пътни разходи от Celgene Bayer и Novartis. Той е получавал такси за лекции от Celgene, Pfizer, Novartis Bayer и Roche. Той е получавал такси от Boehringer Ingelheim, Ambit и Novartis по сметка на трета страна за провеждане на клинично поръчани изследвания. Той също така е получил финансиране за изследователски проект, иницииран от Celgene, Amgen и Novartis.

Проф. Бюхнер е получил такси за консултации, възстановяване на пътни и квартирни разходи и такси за участие в конгрес, както и такси за подготовка на научни събития за напреднали от Meda.

Дати на ръкописи
Взето на: 29 март 2011 г., преработена версия приета на 24 август 2011 г.

Адрес за автора
Професор доктор. мед. Карстен Мюлер-Тидоу
Медицинска клиника А
Университетска клиника Мюнстер
Albert-Schweitzer-Strasse 33
48129 Мюнстер
[email protected]

Лечение на пациенти в напреднала възраст с остра миелоидна левкемия

Заден план: При пациенти над 60-годишна възраст с остра миелоидна левкемия (ОМЛ) степента на излекуване е под 10% въпреки интензивната химиотерапия. Тези пациенти често имат множество други медицински проблеми и лечението им трябва да бъде подбрано внимателно. За тези, които не са кандидати за интензивна химиотерапия, една от наличните възможности за палиативно лечение трябва да бъде избрана въз основа на индивидуална оценка на риска и ползата.

Методи: Селективен преглед на литературата.

Резултати: Оценката на общото състояние и съпътстващите заболявания на пациента, гериатричната оценка и специално разработените оценки на риска са полезни помощни средства при избора на подходящо лечение. Някои пациенти в напреднала възраст с ОМЛ могат да се възползват от интензивна химиотерапия въпреки възрастта си; за други трансплантацията на алогенни стволови клетки е все по-възможен вариант. Хипометилиращи агенти или ниски дози цитарабин могат да бъдат подходящи за някои пациенти. Други възможности включват експериментално лечение като част от клинично изпитване и само поддържащо лечение. В специалния случай на остра промиелоцитна левкемия, повече от половината от всички пациенти могат да бъдат излекувани с комбинирана химиотерапия, включително изцяло транс-ретиноева киселина.

Заключение: Прогнозата за пациенти в напреднала възраст с ОМЛ остава лоша въпреки скорошния терапевтичен напредък. Подходящото лечение за всеки пациент може да бъде избрано въз основа на оценка на риска и ползата. Спешно са необходими клинични изпитвания за оценка на нови лечения.

Как да цитирам
Krug U, Büchner T, Berdel WE, Mьller-Tidow C: Лечението на пациенти в напреднала възраст с остра миелоидна левкемия. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (51-52): 863-70. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0863