ЛЕЧЕНИЕ НА ОСТРИ ОТИТИСНИ МЕДИИ - лекарствена телеграма
Острият среден отит е най-честата диагноза в детска възраст. До тригодишна възраст девет от десет деца ще го имат поне веднъж, а около половината вече са преминали през три или повече епизода.1
Подобно на вирусни инфекции на горните дихателни пътища и често успоредно на тях, остър отит на средното ухо се появява по-често през зимните месеци. Анатомията на ушната тръба, която е по-къса и по-широка при кърмачета и малки деца и по-плоска, отколкото при възрастни, благоприятства разпространението на патогена. Подутата лигавица на тръбата, рядко също увеличени сливици, може да попречи на нормалното отделяне на секрет и да насърчи инфекцията.2.3 Децата, особено момчетата, които посещават детски заведения, имат братя и сестри, изложени са на тютюнев дим или използват залъгалки, са по-склонни да се разболеят. Кърменето, от друга страна, трябва да намали риска.1.4
Спектърът на патогените при остър среден отит е постоянен в продължение на много години: около две трети от инфекциите се причиняват от бактерии, особено Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, една трета вероятно се причинява от респираторни вируси.2
КЛИНИКА: Най-вече в контекста на инфекция на горните дихателни пътища, внезапно се появява тежко ухо, често съчетано с висока температура и раздразнителност. Кърмачетата и малките деца са неспокойни и често посягат към ушите си. На тази възраст неспецифичните симптоми като диария или повръщане също могат да бъдат на преден план. Внезапно намаляваща болка и хрема от ушите показват спонтанна перфорация на тъпанчето.1-3
Усложненията са редки и включват мастоидит, менингит, мозъчен абсцес, лицева парализа и тромбоза на синусовите вени, както и хроничен отит на средното ухо и увреждане на слуха.1
ДИАГНОСТИКА: Ако тъпо, зачервено и изпъкнало тъпанче може да се види отоскопски и детето има типични симптоми, диагнозата е лесна.1-3,5 Зачервяването на тъпанчето също се случва с треска или силен писък и следователно не е достатъчно само по себе си.1 В случай на съмнение, пневматичната отоскопия може да показва ограничена подвижност на тимпана. Диагнозата на раздразнително малко дете, което не сътрудничи, може да бъде трудна, особено ако неспецифичните симптоми са основният фокус2.3 и тесните церумени пълни ушни канали затрудняват проникването. Общопрактикуващи лекари от девет държави посочват в анкетно проучване, че са поставили надеждна диагноза само при малко под 60% от тези под една година.5 Кръвните тестове или идентифицирането на патогени с помощта на парацентеза обикновено не са необходими.3 (Вирусна) инфекция на горните дихателни пътища без засягане на средното ухо, както и други форми на отит (външен отит, хроничен серозен среден отит и др.) Са възможни диференциални диагнози.2.3
СИМПТОМАТИЧНИ МЕРКИ: Деконгестантите стават симптоматични Капки за нос като ксилометазолин (OLYNTH et al.) и/или Антипиретици или. Аналгетици препоръчва се, най-вече парацетамол (BENURON и др.). Капки за уши използването на аналгетици е безполезно. Те не проникват в тимпаничната кухина и затрудняват отоскопската оценка на тъпанчето (вж. А-т 1992; № 12: 122-4).3
Капките за нос са предназначени да възстановят дренажната функция на ушната тръба. Не открихме обаче плацебо-контролирани проучвания с клинични крайни точки, използващи изследвания на Medline. При деца с нарушено назално дишане като част от настинка, локалните симпатомиметици не влияят по-добре на налягането в средното ухо от физиологичен разтвор.6-то
Единично рандомизирано проучване сравнява ползите от приема на 10 mg/kg телесно тегло (телесно тегло) ибупрофен (NUROFEN et al.), Парацетамол и плацебо три пъти дневно при 219 деца с остър отит на средното ухо. След два дни лечение 7% от ибупрофен все още се оплакват от болки в ушите в сравнение с 10% от парацетамола и 25% от фалшивите лекарства. Разликата между НСПВС и плацебо е само статистически значима.7 Изследването е по-малко подходящо за оценка на ефективността на парацетамол, тъй като аналгетикът за потискане на болката обикновено се използва четири пъти на ден и дозата е сравнително ниска при 30 mg/kg телесно тегло.
АНТИБИОТИЧНА ТЕРАПИЯ: Рутинната употреба на антибиотици е противоречива от години. Има големи национални различия: във Великобритания, Австралия и САЩ, например, почти всички деца получават антибиотици, докато в Холандия дори нито едно на всеки три.5 И в Германия специализираните дружества препоръчват лечение на остър (бактериален) отит на средното ухо с антибиотици.8.9 Тъй като обаче в началото на заболяването не е възможна надеждна клинична диференциация между вирусен и бактериален генезис и често има несигурност в диагнозата, антиинфекциозните средства вероятно се предписват твърде често. Поради разпространението на резистентни на пеницилин пневмококи все по-често се поставя под въпрос общото незабавно лечение с антибиотици.1
В Холандия от десет години се препоръчва децата на възраст над две години да се лекуват симптоматично само през първите три дни с парацетамол и, ако е необходимо, деконгестантни капки за нос и антибиотиците да се предписват само ако симптомите продължават. За деца между шест месеца и две години се препоръчва допълнителен телефон или контакт лице в лице след 24 часа. Ако състоянието не се е подобрило, антибиотиците могат да бъдат предписани веднага или можете да изчакате още 24 часа.10
Какво прави антимикробната терапия? В мета-анализ на рандомизирани проучвания с 535 Деца и юноши Между четири месеца и осемнадесет години 95% от приемащите антибиотици вече нямат симптоми след седем до четиринадесет дни в сравнение с 81% от контролната група (плацебо и/или симптоматично лечение; ARR * 14%, NNT * = 7). Честотата на излив от средното ухо, продължаващ повече от 30 дни, остава незасегната. Авторите обикновено препоръчват антибиотично лечение, тъй като не е сигурно кое дете ще се възползва.11. Остава да се види обаче защо няколко проучвания не са били разгледани.
Според по-скорошен мета-анализ с 2200 деца, около 60% от болката отслабва в рамките на 24 часа и в двете групи. След два до седем дни 15% от антибиотиците и 21% от контролната група се оплакват от болки в ушите (ARR 6%, NNT = 17). Не може да бъде доказано влияние върху слуховите нарушения, рецидиви и други усложнения. От друга страна, 17% страдат от повръщане, диария и обрив при антимикробна терапия (контролна група 11%, NNH * = 17).12
Деца под две години са недостатъчно представени в тези мета-анализи. Те обаче трябва да бъдат особено засегнати от по-продължителни симптоми, по-висок процент на рецидив и т.н. да бъде застрашен. При съвместната оценка на четири проучвания те не се възползват от антибиотиците: степента на клиничен успех в рамките на седем дни е почти идентична при 86% в сравнение с 85% в контролната група.13 В настоящо проучване с 240 деца от тази възрастова група, обаче, на четвъртия ден от лечението с фалшиви медикаменти, значително повече оплаквания от персистиращи симптоми, отколкото при амоксицилин (AMOXYPEN et al., 72% срещу 59%, NNT = 8). След единадесет дни не може да се докаже повече разлика. Антибиотикът съкращава продължителността на треската от три на два дни. Честотата на излив от средното ухо, който продължава в продължение на шест седмици, остава незасегната (64% срещу 67%). Въз основа на тези резултати авторите смятат, че отношението „бдително чакане“ е оправдано.14-ти
Надяваме се, че антибиотиците ще го направят Усложнения предотвратяване на остър среден отит като мастоидит или менингит. Няма обаче проучвания в подкрепа на това. Вярно е, че мастоидитът е станал рядък в сравнение с предантибиотичната ера. Остава да се види дали това може да се отдаде на антиинфекциозните средства, или например променена вирулентност на патогена или подобрена имунна система на децата.10
Целевата употреба може да е достатъчна: в неконтролирано холандско проучване, на почти 4900 деца със среден отит, които първоначално са били лекувани чисто симптоматично, две (0,04%) са развили мастоидит, който е излекуван при амбулаторна перорална антибиотична терапия. Нито едно дете няма да развие менингит.10.15
Настоящо проучване изследва ефекта от различното поведение на предписване при практически условия: британските общопрактикуващи лекари на случаен принцип предписват на 315 деца между шест месеца и десет години или антибиотици незабавно, или препоръчват родителите първо да дадат парацетамол за три дни и да дадат рецепта само ако симптомите продължават За изкупуване на антибиотици. В тази група всяко четвърто дете получава противоинфекциозното средство. При незабавна антимикробна терапия ухото намалява средно един ден по-рано (3,6 дни срещу 2,6 дни). Ежедневната консумация на парацетамол спада с половин лъжица. Броят на отсъстващите от училище дни не се влияе. 19% от децата, приемащи антибиотици, се оплакват от диария в сравнение с 9% от групата за сравнение. Много болни деца, например с първоначално много висока температура или проблеми с кръвообращението, бяха изключени от проучването.16.
Ако трябва да се предпише антибиотик, все още се обмисля амоксицилин Средства за избор.1.3 В САЩ S. pneumoniae се очаква да се удвои поради широко разпространената резистентност към пеницилин доза препоръчва се (80 mg вместо 40 mg/kg телесно тегло на ден). Комбинацията с клавуланова киселина (AUGMENTAN et al.) Се изисква само в региони с повишено (-лактамазно образуване от H. influenzae или Moraxella.1). Макролидите като азитромицин (ZITHROMAX) са особено подходящи за хора с алергия към пеницилин или резистентност. Перорални цефалоспорини като цефаклор (PANORAL et al. ) са ресурси в резерва.3
Пет дни Продължителност на лечението обикновено изглежда достатъчно: Според мета-анализ неуспехите в лечението се появяват малко по-често след 8 до 19 дни, отколкото след 10 дни на лечение (ARR 6%, NNT = 17). След 20 до 30 дни или три месеца обаче не може да се открие разлика.17-ти Децата под две години също са слабо представени в това проучване. В няколко проучвания обаче по-малките деца също нямат полза в дългосрочен план.26.27 Германското общество за детски инфекциозни болести препоръчва десетдневен период на лечение за всички деца под две години.9 Азитромицин трябва да се приема само три дни. Наскоро рекламираното еднократно приложение18-ти би трябвало да се основава на неправилно цитиране.19-ти
ПРОФИЛАКТИЧНИ МЕРКИ: От рисковите фактори за остър отит на средното ухо могат да се извлекат превантивни мерки като избягване на пасивно пушене, избягване на залъгалки и шишета за хранене и кърмене възможно най-дълго.3 Няма обаче контролирани проучвания за ползата.
Дългосрочно антибиотична профилактика например с амоксицилин, който често се препоръчва в САЩ за повтарящ се отит на средното ухо, не е често срещано в тази страна.1 Според мета-анализ, рискът от рецидив попада под антибактериална профилактика за три месеца до две години от 0,19 до 0,08 на пациент на месец (ARR 11%, NNT = 9/месец).20-ти В по-скорошно проучване обаче не може да се докаже разлика в плацебо.21-ви
Наличната скоро хептавалент Пневмококова ваксина Във финландско проучване на 1662 малки деца PREVENAR намалява риска от пневмококов отит на средното ухо с 34% и намалява наполовина честотата на заболяванията, причинени от подвидовете, съдържащи се във ваксината. Въпреки това, няма влияние върху общата честота на отит на средното ухо.22-ри Според голямо американско проучване остър отит на средното ухо е с 6% по-рядко срещан с ваксината.23. В Европа, поради различното разпределение на подтиповете, обикновено се очаква по-малка ефективност.24
Ваксинацията срещу Haemophilus influenzae тип B (HIBTITER et al.) Не предпазва от остър отит на средното ухо, който обикновено се причинява от други подтипове.3
Ксилитол се казва, че инхибира растежа на пневмококи и предотвратява кариеса. В тримесечно проучване 857 деца са получавали олигозахарида пет пъти на ден като дъвка, таблетка за смучене или сироп. Честотата на децата, които развиват отит на средното ухо поне веднъж, пада от 41% на 29% (сироп) или 28% до 16% (дъвка) в сравнение с плацебо. В групите с ксилитол два пъти повече деца отпадат преждевременно поради коремни оплаквания.25-ти Под въпрос е дали кандидатстването пет пъти на ден може да се извършва за по-дълъг период от време.
Острият среден отит се лекува спонтанно при около 80% със симптоматична терапия. Усложненията са много редки. Не е доказано дали те могат да бъдат предотвратени чрез общо антибиотично лечение на всички деца.
Следователно е оправдано, че децата над две години обикновено получават симптоматичен парацетамол (BENURON и др.) В продължение на три дни и, ако е необходимо, деконгестантни капки за нос в подходяща за възрастта концентрация (или солени капки за нос). Предстоят обаче контролирани проучвания за ползите от тези средства.
Ако симптомите не се подобрят в рамките на три дни или ако първоначално има силни симптоми, амоксицилинът (АМОКСИПЕН и др.) Е предпочитаното лекарство. В случай на пеницилинова алергия или резистентност, може да се използва макролид като азитромицин (ZITHROMAX). Пероралните цефалоспорини също са просто резерв. Диарията е честа последица от терапията.
Обикновено са достатъчни пет дни антибактериално лечение (три дни за азитромицин).
В случай на деца под две години се препоръчва нов преглед след 24 часа или поне телефонно интервю с родителите. Според някои експерти показанието за антибиотична терапия трябва да бъде по-щедро.
Съответната полза от лекарствената профилактика с антибиотици или хептавалентна пневмококова ваксина (PREVENAR) остава съмнителна.
Тази публикация е защитена с авторски права. Дублирането, както и запазването и обработката в електронни системи е разрешено само с одобрението на arznei-telegram ®.