Лечение на малария
Използването на подходящи химиотерапевтични лекарства може да потисне клиничните прояви на малария при хора, заразени в ендемични райони, или да постигне пълно излекуване. Появата на резистентни към лекарства щамове на причинителя на тропическа малария в Югоизточна Азия, включително Бирма, Индонезия и Филипините, и в Индийския субконтинент, Южна Америка, Източна и Централна Африка изисква използването на комбинирани лекарства за лечение на пациенти.
Лечение на остри пристъпи на заболяването. Лечението на остри пристъпи на всички видове малария (с изключение на устойчива на лекарства тропическа малария) може да се проведе с хлорохин (Таблица 154-1). Хлорохинът напълно спира клиничните прояви на заболяването и причинява смъртта на еритроцитни форми на маларийна плазмодия. При повръщане хлорохин хидрохлорид трябва да се прилага интрамускулно; при шок - чрез бавна интравенозна инфузия. Приемът на лекарството вътре трябва да се възобнови възможно най-скоро. Въпреки че нежеланите реакции са редки, хлорохинът може да причини гадене, епигастрална болка, агранулоцитоза и невротоксични промени, включително неволни движения и гърчове. Сърбеж се появява при около 50% от чернокожите пациенти с хлорохин.
Таблица 154-1 Лечение на пациенти с малария
Пациенти с устойчива на хлорохин тропическа малария
Хинин сулфат или хинин дихидрохлорид А 2
650 g перорално 3 пъти на ден в продължение на 10-14 дни 600 mg в 300 ml физиологичен разтвор интравенозно за 1 час; повторете след 6-8 часа, максимална доза 1800 mg на ден 3
25 mg перорално 2 пъти дневно в продължение на 3 дни
плюс сулфадиазин или хинин, както по-горе плюс тетра
500 mg перорално 2 пъти на ден в продължение на 5 дни 250 mg 4 пъти на ден в продължение на 7 дни
циклин или хинин, както по-горе, плюс клиндамицин
900 mg 3 пъти дневно в продължение на 3 дни
Пациенти с четиридневна малария и чувствителна на хлорохин тропическа малария
Хлорохин фосфат или хлорохин хидрохлорид
1 g (600 mg основа) перорално, след това 500 mg след 6 часа,
след това 500 г на ден за
250 mg (200 mg основа) интрамускулно или интравенозно на всеки 6 часа; интравенозно, лекарството се прилага, както е посочено по-горе за хинин ди-хидрохлорид; максимална доза 900 mg на ден
Пациенти с тридневна малария и овална малария
Както при четиридневната малария, плюс примахин фосфат
26,3 mg (15 mg основа) перорално дневно в продължение на 14 дни
Ако в момента няма хинин, инжектирайте хлорохин, след като сте получили хинин, продължете лечението с последния .
2 Използва се, когато пациентът не може да приема лекарства през устата. Отидете до назначаването на лекарството вътре възможно най-скоро. Ако понастоящем хинин дихидрохлорид не е наличен, могат да се използват 800 mg хинидин глюконат, дадени, както е описано за хинин (виж текста).
3 В Югоизточна Азия началната доза трябва да бъде 20 mg/kg.
В случай на трансфузионна (ваксинална) малария или инфекция на пациента в райони, където се разпространява устойчива на лекарства тропическа малария, лечението трябва да се извършва с хинин в комбинация с едно или повече допълнителни антималарийни лекарства. При неусложнена малария хинин сулфатът се прилага орално в доза 650 mg 3 пъти дневно в продължение на 3 дни. Ако пациентът не е в състояние да приема лекарството през устата (в случай на повръщане, шок или развитие на един от злокачествените синдроми), препоръчително е бавно интравенозно да се прилага разтвор на хинин дихидрохлорид, разреден с физиологичен разтвор или глюкозен разтвор. Това лекарство не се предлага на пазара в Съединените щати и трябва да се получи от Центровете за контрол на заболяванията. Друг хининов алкалоид, широкодостъпното антиаритмично лекарство хинидин глюконат, се оказа напълно задоволителен заместител на хинин дихидрохлорид. Въпреки че кардиотоксичният ефект на хинидина е около 4 пъти по-голям от този на хинина, той може да се използва за лечение на пациенти с малария с внимателно електрокардиографско наблюдение. Ако не е възможно незабавно да се придобие хинин дихидрохлорид, лечението трябва да започне с въвеждането на хинидин. В критични ситуации първоначалната доза на едното или другото лекарство трябва да се удвои, за да се осигури възможно най-скоро паразитичното ниво на лекарството в кръвта. Трябва бързо да преминете към приема на лекарството вътре. Тъй като само 20% от лекарството се екскретира през бъбреците, острата бъбречна недостатъчност не изисква незабавно намаляване на дозата. Въпреки това, от 4-ия ден, в случай че се развие бъбречна недостатъчност или състоянието на пациента не се подобри, поддържащата доза на лекарството трябва да бъде намалена с 1/3. При тежка форма на заболяването, дори при липса на очевидна бъбречна недостатъчност, концентрацията както на хинин, така и на хинидин е доста висока поради намаляване на общия обем на циркулиращата кръв. Когато концентрацията на хинин в плазмата надвишава 5 μg/ml, пациентът развива тинитус, гадене, дисфония и понякога глухота. При бременни жени хининът причинява хиперинсулинемия, последвана от хипогликемия. Редките нежелани реакции включват тромбоцитопенична пурпура, нервно-мускулна блокада и треска. Появата на хемолитична анемия с положителна реакция на Кумбс изисква незабавно прекратяване на лечението. Мефлохинът е ефективно лекарство за лечение на пациенти с устойчива на хлорохин тропическа малария, но употребата му все още не е одобрена в Съединените щати.