Лечение на хепатоцелуларен карцином
Значителен дял от HCCs се развива в почвата на хронично чернодробно заболяване, причинено от вирусен хепатит, злоупотреба с алкохол или неалкохолен стеатохепатит, така че превенцията трябва да се използва предимно за контрол на тези чернодробни заболявания. Ранната диагностика също е ключът към успешното лечение на HCC, както е отразено в използваните системи за класификация на етапите.
Хепатоцелуларният карцином (HCC) е втората водеща причина за смъртност от рак при мъжете, шестата най-честа причина за смъртност от рак при жените в света и честотата му непрекъснато нараства; През 2008 г. са докладвани 749 700 нови случая. Повече от половината от случаите се откриват в Азия, с най-висок процент на заболеваемост в части от Китай, Югоизточна Азия и Африка на юг от Сахара, вероятно поради хронични инфекции с вируса на хепатит В и ефектите от афлатоксин.
HCC колкото по-ефективно се лекува, толкова по-рано се диагностицира. Активният скрининг е най-добрият шанс за ранна диагностика при високорискови пациенти (пациенти с цироза на черния дроб, носители на вируса на хепатит В). Грешка На всеки 6 до 12 месеца се препоръчва проследяване на нивата на серумния алфа-фетопротеин (AFP) и ултразвук на черния дроб. Ако повишаването на нивата на AFP е свързано с появата на чернодробен възел над 1 cm, това трябва да се счита за предполагаема лезия на HCC.
Кръвоснабдяването на тумора се определя от a. клонове на хепатика и тъй като лезията е хиперваскуларизирана, показва натрупване на контраст в ранната артериална фаза и излугване във венозната фаза по време на CT или MRI сканиране с контраст. При хронично чернодробно заболяване всяка лезия, по-голяма от 1 cm и показваща горните характеристики, трябва да се счита за HCC.
Постановка
Най-широко разпространени са италианската програма за рак на черния дроб (CLIP), която се основава на клинична практика, и системата за рак на черния дроб на клиниката в Барселона (BCLC), която се основава на клинична практика. Класификацията CLIP се основава на оценката на Child-Pugh (таблица 1), морфологията на тумора (невъзлична, многовъзлична или обширна), нивото на AFP и наличието/отсъствието на портална венозна тромбоза (Таблица 2).
маса 1. Класификация по Child - Pugh за характеризиране на чернодробните функции
Общо ниво на билирубин, μmol/l (mg/dl)
умерена до тежка
степен I-II (или медицинско лечение)
степен III-IV (или огнеупорна)
Таблица 2. Елементи на системата от точки CLIP
Морфология на тумора
ненодуларен и степен ≤50%
многоузлово и степен ≤50%
твърдо и степен> 50%
Лечение на пациенти с BCLC етап 0-1
Трансплантацията на черен дроб е най-ефективният вариант при комбинираното лечение на HCC и болестта, причиняваща рак. Така наречените Миланови критерии се използват най-вече за оценка на пригодността на пациентите за трансплантация, така че трансплантацията може да се осъществи, когато HCC в огнища не по-големи от 3 cm не може да бъде открита в повече от 3 фокуса или във фокусен размер не повече от 5 см. 5-годишната преживяемост на пациенти с чернодробна трансплантация на HCC, избрани съгласно критериите от Милано, е 75%, което е подобно на това при пациенти с не-туморна трансплантация.
Чернодробната резекция все още е златният стандарт за изцеление на HCC днес. Преди операцията обаче е необходимо да се прецени дали често уязвимият и болен остатъчен чернодробен паренхим удовлетворява жизненоважни функции, така че операцията се препоръчва само при един тумор и запазена чернодробна функция. След резекция честотата на рецидиви е 50% на две години и 75% на пет години.
В стереотаксичната телесна лъчева терапия (SBRT) целевият обем се определя чрез компютърно моделиране. Лечението може да бъде много ефективно; според едно проучване върху пациентска кохорта, лекувана с единична лезия до 6 cm или максимум 3 HCC, но не повече от 3 cm с доза на облъчване 16 Gy в 3 фракции при пациенти от клас А по Child-Pugh и при 5 фракции при пациенти по клас Child-Pugh от клас В. Постигнат е 90% двугодишен процент на контрол на тумора.
Аблацията може да бъде лечебна опция за тези, които вече не отговарят на условията за операция. Аблация В случай на лезии, по-малки от 2-3 cm, честотата на успешните аблации е значително намалена над най-ефективния размер на тумора от 3 cm. При по-големи или мултифокални тумори аблацията може да се комбинира с емболизация, а при единични огнища, не по-големи от 7 cm, 5-годишната преживяемост може да се сравни с преживяемостта при хирургична резекция. Аблацията може да бъде термична (RFA: радиочестотна аблация, микровълнова фурна, индуцирана с лазер интерстициална термотерапия, фокусиран ултразвук с висока интензивност или криоаблация) или химическа (с етанол - PEI: перкутанна инжекция с етанол; или с оцетна киселина).
В случая на HCC мекият тумор е обграден предимно от фиброзна и твърда чернодробна тъкан, така че се получава т.нар „Ефект на пещта“, когато топлинната обработка на тумора е „изолирана“ от цирозната чернодробна тъкан. Подобен ефект може да се наблюдава при химическа аблация. Изборът на техника за аблация зависи от локализацията и размера на целевата лезия. Резултатите за оцеляване за RFA и PEI са сходни за тумори с размери по-малки от 2 cm, но RFA е по-предпочитан за тумори по-големи от 2 cm. RFA обаче е чувствителен към феномена „радиатор“, при който кръвта, течаща в по-голям съд в близост до тумора, може да охлади лезията, която трябва да се аблатира, което значително влошава работата. В случай на по-големи или множество лезии, степента на успешни аблации е значително намалена.
След аблация образът на идеалния отговор е некротична, некумулативна лезия, която е била поне 2 см по-голяма от лекувания тумор. Поради тази причина записването на оригинални размери на тумора преди лечението с аблация е от съществено значение за оценка на туморния отговор.
Лечение на пациенти с BCLC етап В: емболизация
Системата vena portae е отговорна главно за снабдяването с хранителни вещества към чернодробния паренхим, но лезиите на HCC се доставят през клоновете на хепатичната артерия, което позволява да се насочат вътреартериалните катетърни лечения.
Понастоящем все още няма данни със сериозни доказателства за определяне на относителната полза от оцеляването при възможни лечения, въпреки това в повечето центрове стандартното лечение с емболизация е TACE (трансатериална катетърна хемоемболизация).
Голямо проспективно, рандомизирано проучване, сравняващо TAE (трансартериална катетърна емболизация), TACE и най-добрата поддържаща грижа (BSC) демонстрира, че TACE е по-добър от BSC, но не е разлика между рамото TAE и TACE. Неотдавнашен метаанализ на Cochrane предполага, че няма клинично изпитване или метаанализ с подходящо ниво на доказателства, които да потвърдят или отхвърлят изобщо употребата на TAE или TACE. Друго проучване установи, че резултатите от 2 метаанализа не показват разлика в преживяемостта в полза на TACE спрямо TAE. Въз основа на резултатите от мета-анализ, използващ едноседмични рандомизирани проучвания, TAE/TACE дава предимство за оцеляване пред контролата. Анализът на данните също показа, че TACE с цисплатин или доксорубицин има значителна полза.